無死角剖析“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。由于體內(nèi)甲狀腺激素相對不足致使垂體TSH分泌增多，導(dǎo)致甲狀腺反復(fù)增生，伴有各種退性性變，最終形成結(jié)節(jié)。有兩種情況：一種無甲亢表現(xiàn)；另一種發(fā)生甲亢。發(fā)生甲亢的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

　　疾病描述

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫又稱腺瘤樣甲狀腺腫，實際上是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。發(fā)病率很高，有報道可達人群的4%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是由于患者長期處于缺碘或相對缺碘以及致甲狀腺腫物質(zhì)的環(huán)境中，引起甲狀腺彌漫性腫大，病程較長后，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。實際上是單純性甲狀腺腫自然演變的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)功能自主性，稱為毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或稱Plummer病。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲狀腺癌。

　　癥狀體征

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結(jié)節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內(nèi)消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內(nèi)減小。

　　2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥(Plummer病)時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。

　　3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區(qū)是否為地方性甲狀腺腫流行區(qū)等。一般結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史較長，無壓迫癥狀，無甲狀腺功能亢進癥狀，患者多不在意，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而來就診檢查。

　　4.如為熱結(jié)節(jié)又稱毒性結(jié)節(jié)時，患者年齡多在40～50歲以上，結(jié)節(jié)性質(zhì)為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動及其他心律失常表現(xiàn)，如有出血時可有痛感，甚至發(fā)熱。結(jié)節(jié)較大時可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。

　　5.如來自碘缺乏地區(qū)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現(xiàn)，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現(xiàn)等。少數(shù)患者也可癌變。結(jié)節(jié)性質(zhì)為溫結(jié)節(jié)者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結(jié)節(jié)比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術(shù)治療。

　　疾病病因

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制與病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遺傳、放射、免疫、地理環(huán)境因素、致甲狀腺腫因素、碘缺乏、化學(xué)物質(zhì)刺激及內(nèi)分泌變化等多方面綜合刺激所致。

　　致甲狀腺腫物質(zhì)包括某些食物、藥物、水源污染、土壤污染及環(huán)境污染等；碘缺乏地區(qū)有甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行；放射性損傷可以致癌，但應(yīng)用131Ⅰ治療后數(shù)十年經(jīng)驗與統(tǒng)計證明，放射性131Ⅰ治療的主要副作用不是致癌，而是甲狀腺功能低下，尤其是遠期功能低下。在某些多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的TGA及TMA檢測中發(fā)現(xiàn)有54。7%的陽性率，單結(jié)節(jié)陽性率為16。9%。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者有先天性代謝性缺陷，導(dǎo)致甲狀腺腫代償性增生過度。環(huán)境中缺少硒、氟、鈣、氯及鎂等微量元素的攝入等?？傊?，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病機制比較復(fù)雜，目前仍不確切，有待研究。

　　診斷檢查

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內(nèi)分泌功能，臨床上稱結(jié)節(jié)性甲亢，有的無內(nèi)分泌功能即為一般結(jié)節(jié)性甲腫，有的功能減退，應(yīng)考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應(yīng)依靠病理檢查才能明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，僅依靠一般病史、體檢、化驗或放射性核素檢查都不能100%對惡性結(jié)節(jié)作出判斷與診斷。

　　實驗室檢查：甲狀腺激素測定：一般的實驗室檢查對確定結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并無多大幫助，因為甲狀腺激素水平通常是正常的，所以不能作為標(biāo)志。但都應(yīng)進行甲狀腺功能檢查，如T3、T4、FT3、FT4、TSH、PBI及血清甲狀腺球蛋白等。某些惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者其甲狀腺功能可有改變，晚期多有甲狀腺功能低下。某些良性病變的甲狀腺球蛋白水平可以升高，如Graves病、非毒性甲狀腺腫、橋本病或亞急性甲狀腺炎等。對于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，測定甲狀腺球蛋白也無多大評價。但是如果是自主性功能性的毒性腺瘤，其甲狀腺功能水平可以升高，出現(xiàn)甲亢癥狀。TRH興奮試驗，其TSH水平對TRH無反應(yīng)。

　　其他輔助檢查：

　　1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實質(zhì)性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)。實質(zhì)性結(jié)節(jié)者還應(yīng)進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結(jié)節(jié)至1mm病灶，臨床上認為單結(jié)節(jié)者，?？砂l(fā)現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。

　　2. 放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素131Ⅰ和99mTc即131碘掃描99锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉(zhuǎn)化。惡性結(jié)節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無功能的冷結(jié)節(jié)，正常功能的溫結(jié)節(jié)和高功能的熱結(jié)節(jié)。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區(qū)分良性或惡性結(jié)節(jié)，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應(yīng)用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術(shù)治療，結(jié)果有冷結(jié)節(jié)占84%，溫結(jié)節(jié)10。5%，熱結(jié)節(jié)5。5%，其中16%的冷結(jié)節(jié)，9%的溫結(jié)節(jié)及4%的熱結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此，冷結(jié)節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結(jié)節(jié)病變，熱結(jié)節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結(jié)節(jié)病變。近年來，還開展了應(yīng)用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結(jié)節(jié)病變區(qū)內(nèi)有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖象。經(jīng)131Ⅰ或99mTc掃描為冷結(jié)節(jié)者，又經(jīng)75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結(jié)節(jié)病變可能性多為50%以上。應(yīng)用Americium-241熒光掃描技術(shù)，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，它比131Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X線照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應(yīng)用。

　　3.甲狀腺穿刺組織病理檢查應(yīng)用細針針吸活檢術(shù)檢查，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細胞學(xué)準(zhǔn)確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結(jié)節(jié)較小者，如小于1cm的病變，穿刺準(zhǔn)確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確。但穿刺針進入惡性結(jié)節(jié)癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應(yīng)特別注意。為了術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。

　　鑒別診斷

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　1.甲狀腺腺瘤尤其是與多發(fā)性腺瘤鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者年齡較大，病史較長，甲狀腺腫大呈分葉狀或多個大小不等的結(jié)節(jié)，邊界不清，甲狀腺激素治療，腺體呈對稱性縮小。多發(fā)甲狀腺腺瘤甲狀腺腫大不對稱，可觸及多個孤立性結(jié)節(jié)，如合并單純性甲狀腺腫，腺瘤結(jié)節(jié)邊界亦較清楚，質(zhì)地較周圍組織略堅韌，甲狀腺激素治療，腺體組織縮小，結(jié)節(jié)更加突出。

　　2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥與Graves病鑒別前者地方性甲狀腺腫流行區(qū)多見，年齡一般較大，多在40歲以上，常在出現(xiàn)結(jié)節(jié)多年后發(fā)病，甲狀腺功能亢進癥狀較輕而不典型。Graves病發(fā)病年齡多在20～40歲，兩側(cè)甲狀腺彌漫腫大，眼球突出，手指震顫，甲狀腺局部可觸及震顫及聽到血管雜音。甲狀腺掃描發(fā)現(xiàn)一個或數(shù)個“熱結(jié)節(jié)”。

　　3.其他

　　(1)甲狀腺囊腫：甲狀腺掃描為“冷結(jié)節(jié)”。B超檢查為囊性結(jié)節(jié)。細針穿刺明確診斷。

　　(2)甲狀腺腺瘤：多數(shù)為單發(fā)，生長緩慢，無癥狀。甲狀腺掃描為“溫結(jié)節(jié)”。若為毒性腺瘤表現(xiàn)為“熱結(jié)節(jié)”。腺瘤也可發(fā)生出血、壞死液化呈“冷結(jié)節(jié)”。

　　(3)甲狀腺癌：甲狀腺癌早期除甲狀腺結(jié)節(jié)外可無任何癥狀，此時與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別困難?？勺鲠槾袒罱M織檢查，尤其粗針穿刺診斷意義很大。

　　(4)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：老年人多見，無突眼，心臟異常多見。甲狀腺掃描可見多個攝碘功能增強的結(jié)節(jié)，夾雜不規(guī)則的淺淡顯影區(qū)。

　　(5)甲狀腺腫瘤：濾泡性甲狀腺癌分泌甲狀腺激素引起甲狀腺功能亢進癥。局部可捫及腫塊，核素掃描、超聲檢查及細針穿刺細胞學(xué)檢查可協(xié)助診斷。

　　治療方案

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　1.甲狀腺激素

　　干甲狀腺制劑常用量為每天90-180mg，療程一般3-6個月，停藥后如有復(fù)發(fā)可以重復(fù)治療，以維持基礎(chǔ)代謝率正常范圍；左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂)對于早期階段的年輕患者，可每天100ug治療，第二個月增加值每天150-200ug，血清TSH濃度測定可以估計甲狀腺受抑制的程度。

　　年齡較大或者長期患多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者在接受左旋甲狀腺素治療前宜進行血清高敏感性TSH濃度測定或TRH興奮實驗，以確定是否存在明顯的功能上自主性，若基礎(chǔ)TSH極低或測不出以及TSH對TRH反應(yīng)低下或缺如，則提示功能自主性，不宜采用左旋甲狀腺素進行抑制性治療，若能排除功能上自主性，可采用左旋甲狀腺素治療，開始劑量每天不應(yīng)超過50ug，以后逐漸增加劑量，直至TSH值達到抑制終點值。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫對于左旋甲狀腺素的反應(yīng)不如彌漫性甲狀腺腫良好，但是也有一定的抑制其進一步腫大的作用。

　　2.碘補充

　　甲狀腺結(jié)節(jié)怎么治療？對單純?nèi)钡庹哐a碘應(yīng)是合理的，補充后甲狀腺即可見不同程度的回縮?？蛇x用的制劑有復(fù)方碘口服液(Lugol液)、碘化鉀、碘油肌注等。目前已很少用。

　　3.中醫(yī)藥治療

　　化痰軟堅法：僅見頸部粗大，無特殊自覺癥狀者屬于氣郁痰結(jié)證，治宜化痰軟堅，可選用海藻、昆布、浙貝、青皮、海浮石、半夏等。此外，適當(dāng)進食海帶、海蜇皮等海產(chǎn)或含碘豐富的食物。

　　4.手術(shù)治療指征

　　壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。

　　預(yù)防

　　1.盡量避免多次接受頸部放射性檢查及照射。

　　2.每年定期檢查甲狀腺功能及結(jié)節(jié)性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

　　3.有過甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)史者，也應(yīng)定期復(fù)查，避免復(fù)發(fā)。

　　4.甲狀腺結(jié)節(jié)服用甲狀腺激素治療者，如療效不佳，應(yīng)爭取早日手術(shù)治療，防止惡化。

　　5.不論甲狀腺單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)一律采取手術(shù)治療更為積極與穩(wěn)妥，以防止惡性結(jié)節(jié)漏診。

　　流行病學(xué)

　　甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中很常見。流行情況依篩選方法和入選人群的不同而變化。物理檢查法，簡單、易行、花費少。但結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的高低受檢查者本身條件的影響。成人患病率為0。4%～5。1%。兒童為0。2%～1。4%。平均3%～5%，隨年齡增加，20歲為2%，70歲達5%。年發(fā)生率0。09%，女性多于男性，其中女性0。11%，男性0。06%。超聲檢查敏感性高。結(jié)節(jié)患病率平均30%～40%，其中女性20。6%～72%，男性7。9%～19。5%。尸檢為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率為8。2%～65%，平均40%～50%。如年輕時頭頸部有放射暴露史，結(jié)節(jié)平均發(fā)生率進一步增高。至于結(jié)節(jié)單發(fā)多于多發(fā)，還是多發(fā)多于單發(fā)，資料報道上甚有差異。

　　在30例甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)12例為癌(40%)，3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(10%)，3例橋本病(10%)，2例囊腫(6。7%)，1例膿腫(3。3%)，另2例正常(6。7%)。另有報告對5179例在頭頸部受過131Ⅰ照射的兒童隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)93例(1。8%)發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，另有2例為乳頭狀腺癌。經(jīng)手術(shù)證實單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中約有80%為良性結(jié)節(jié)，其余20%為惡性腫瘤性結(jié)節(jié)。由尸檢中發(fā)現(xiàn)約有12%左右為甲狀腺腺瘤，且女性發(fā)病率多于男性，女性與男性發(fā)病之比為4∶1～5∶1。

　　甲狀腺腫病的常見食療方法

　　甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)有上下左右四條動脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。

　　中醫(yī)學(xué)上稱甲狀腺腫為“癭”病。早在晉代藹洪《肘后方》中，就有用海藻等食物治療癭病的記載。中醫(yī)認為這些食物具有軟堅、消痰、降火、滋陰、利水等功效，對甲狀腺腫大具有治療功能。近代科學(xué)研究證明，海產(chǎn)動植物如海帶、海藻、海蜇、海蜒、海龍以及海產(chǎn)貝殼類和魚類，含碘量均很高，因此古代醫(yī)學(xué)家用它們治療癭病是有科學(xué)道理的。

　　以下推薦幾例以含碘海產(chǎn)食物為主配制成的食療方供甲狀腺腫病人選用。

　　一、海星帶煲瘦肉

　　【功效主治】：消腫軟堅，散結(jié)消痰。適用于一般甲狀腺腫初起。

　　【食療配方】：海星1個，瘦肉60克，紅棗5枚。

　　【制作方法】：將海星洗凈斬塊，瘦肉切塊，紅棗去核，一起放進鍋內(nèi)煲湯。至熱加鹽，飲湯吃肉，常服有效。

　　二、綠豆海帶湯

　　【功效主治】：清涼解毒、削腫軟堅，除癭瘤。適用于青春期甲狀腺功能亢進、缺乏碘性甲狀腺腫大。

　　【食療配方】：海帶30克，綠豆60克，大米30克，陳皮6克，紅糖60克。

　　【制作方法】：將海帶泡軟洗凈切絲。沙鍋內(nèi)加清水，放入大米、綠豆、海帶、陳皮，煮至綠豆開花為宜，加入紅糖溶勻服食。不喜甜食者可酌加食鹽調(diào)味。

　　三、紫菜煲貼貝

　　【功效主治】：軟堅散結(jié)，消癭病。適用于一般甲狀腺腫初起。

　　【食療配方】：干貼貝（淡菜）60克，紫菜15克。

　　【制作方法】：紫菜清水洗凈，貼貝清水浸透，入瓦鍋內(nèi)清水同煲，調(diào)味后吃肉飲湯。

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