結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為何要做甲狀腺全切除

　　不久前在門診，35歲的張女士拿著彩超報告單找我看病，說她到了幾家醫(yī)院，醫(yī)生都要她做甲狀腺全切除術(shù)。我認(rèn)真檢查了病人，病人的左側(cè)甲狀腺可以觸及一個3×3厘米大小的包快。彩超檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)甲狀腺可見2.5×3厘米大小的囊性包快，雙側(cè)甲狀腺可見數(shù)個直徑0.5～0.7厘米大小的低回聲區(qū)。張女士不解的是，為何摸到一個包快，而要切除整個甲狀腺？

　　根據(jù)張女士的資料，診斷應(yīng)該考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。我們知道，甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，近幾十年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率在逐漸增高，許多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，對良性甲狀腺疾病也應(yīng)該行甲狀腺全切除術(shù)，這是因為良性甲狀腺疾病多屬彌漫性病變，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種最常見的良性甲狀腺疾??；這類疾病局部切除后復(fù)發(fā)率較高，據(jù)文獻報告，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺部分或次全切除后的復(fù)發(fā)率為12％~50％，再次手術(shù)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加12.6倍，甲狀旁腺功能減退的危險增加3.1倍，這些并發(fā)癥將嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。

　　由于有了高度精細化的手術(shù)技術(shù)，甲狀腺全切除術(shù)的并發(fā)癥并沒有明顯增高，因此，醫(yī)學(xué)專家建議，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)該行甲狀腺全切除術(shù)，這樣可以免除病人復(fù)發(fā)而再次手術(shù)之苦，也可以避免并發(fā)癥發(fā)生。但甲狀腺全切除后，100%的要發(fā)生甲狀腺功能減退，需要終生用甲狀腺素片替代治療，無疑也是許多病人難以接受的。

　　其實，還有約一半的病人不會復(fù)發(fā)，那么，是否也需要做甲狀腺全切除呢？這也是醫(yī)學(xué)界爭論的問題：有專家認(rèn)為，我們不能“因噎廢食”，不能因為有一半人復(fù)發(fā)，而讓另外一半不復(fù)發(fā)的病人承受甲狀腺全切除術(shù)。

　　問題是醫(yī)生不能知道哪些人復(fù)發(fā)，哪些人不復(fù)發(fā)，這就給醫(yī)生確定治療方案帶來了困難。因此，專家們認(rèn)為，對甲狀腺疾病的治療不能簡單的“一刀切”，應(yīng)該要強調(diào)個體化原則，應(yīng)全面告知病人不同手術(shù)方式的利弊后，由病人進行選擇，同時，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡、經(jīng)濟狀況和可能的生存時間，來進行綜合分析，以獲得良好的治療效果。但是，專家們認(rèn)為，至少甲狀腺局部組織的切除是不可取的，手術(shù)應(yīng)該盡可能的去除病變的組織，除了甲狀腺全切除外，還有甲狀腺次全切除和近全切除可以供我們選擇。

　　手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效觀察

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是彌漫性甲狀腺腫發(fā)展的結(jié)果，可并發(fā)其它甲狀腺疾病。手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段。重視手術(shù)指征的選擇，提高手術(shù)治療技巧，減少術(shù)后甲狀腺功能低下的發(fā)生，外科治療可以取得滿意效果。我院2005年1月至2007年6月手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫160例，現(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料 本組共160例，男43例，女117例。年齡16－81歲。術(shù)前診斷雙側(cè)甲狀腺腫24例，單側(cè)128例，胸骨后甲狀腺腫8例；巨大甲狀腺腫19例，合并甲狀腺囊腫82例。全組行X線正側(cè)位攝片示：側(cè)位片見氣管受壓54例，正位片見氣管偏移21例。B超檢查：呈實體結(jié)節(jié)性不規(guī)則反射影101例，囊腫性結(jié)節(jié)59例。全組均常規(guī)行核素掃描檢查，146例(91.3％)為冷結(jié)節(jié)。

　　1.2麻醉和手術(shù)方式 全組接受頸叢麻醉的142例(88.8％)，全身麻醉18例(11.2％)。手術(shù)方式：結(jié)節(jié)摘除術(shù)、單側(cè)腺葉切除、次全切除術(shù)為主。

　　1.3術(shù)后替代治療方法 術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查血液T3、T4、TSH水平，根據(jù)個體激素水平，口服甲狀腺素片，先由小劑量40mg/d開始，以不超過120mg/d為宜，或左旋甲狀腺素片50μg/d，逐漸增量至維持正常T3、T4、TSH水平。囑碘鹽食物預(yù)防缺碘。

　　2 結(jié)果

　　單純手術(shù)治愈93例(58.1％)，手術(shù)治療加替代治療治愈者56例(35.0％)，好轉(zhuǎn)4例(2.5％)，隨訪89例，復(fù)發(fā)1例，總有效率95.6％。

　　3 討論

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫的一種病理類型，多由缺碘引起，一般由彌漫性甲狀腺腫演變而來，結(jié)節(jié)是復(fù)原反應(yīng)的產(chǎn)物[1]。它可表現(xiàn)為多種形態(tài)，彌漫性甲狀腺腫增生不均勻形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壞死囊性變，最后形成囊腫，有的可繼發(fā)甲亢或惡變。若結(jié)節(jié)出現(xiàn)壞死、出血、囊性變或纖維化后，藥物治療難以奏效。目前臨床少有用藥物控制結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(除結(jié)節(jié)<6mm者外)，一般均選擇手術(shù)治療為宜。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)切除范圍和良性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療的問題所在。手術(shù)治療的原則是完全切除甲狀腺的病變?yōu)闇?zhǔn)，盡可能減少復(fù)發(fā)機會。手術(shù)指征：(1)繼發(fā)甲亢；(2)不能排除癌變；(3)出現(xiàn)壓迫癥狀；(4)腫塊過于巨大，影響病人美觀及生活。治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)式包括甲狀腺結(jié)節(jié)切除、甲狀腺部分切除、甲狀腺大部切除、甲狀腺次全切除、甲狀腺近全切除術(shù)及甲狀腺全切術(shù)。術(shù)中應(yīng)依據(jù)結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)量和甲狀腺組織大小、增生程度和擠壓程度，在將結(jié)節(jié)包塊切除完全前提下，盡可能多的保留正常甲狀腺組織，特別是基底部腺體組織的有效保留。(1)結(jié)節(jié)摘除術(shù)，主要應(yīng)用于單個的小結(jié)節(jié)或合并橋本病者；(2)甲狀腺次全切除術(shù)，適用于雙側(cè)葉彌漫存在多個大小不等的結(jié)節(jié)和合并甲亢者；(3)甲狀腺葉切除術(shù)，結(jié)節(jié)占據(jù)一葉或功能喪失；(4)胸骨后腫大甲狀腺則應(yīng)完整切除。多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理改變分布廣泛，若切除范圍不足殘留腺體內(nèi)有微小結(jié)節(jié)可致復(fù)發(fā)。國外報道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.5％～49.0％，國內(nèi)報道為10％～30％[2]。復(fù)發(fā)原因以術(shù)式選擇不當(dāng)為首要，切除范圍越小復(fù)發(fā)可能性越大；其次是殘留腺體內(nèi)有結(jié)節(jié)。基于以上原因，有效切除病變和盡可能降低復(fù)發(fā)率，我們推薦甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺近全切除術(shù)作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

　　甲狀腺素不足、缺乏是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外科手術(shù)后常見的后遺癥，因之，術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測T3、T4、TSH水平，根據(jù)激素缺乏程度，因病人個體耐受性不同，給予適量外源性甲狀腺素應(yīng)用替代療法終身治療，以有效抑制TSH的分泌，從而降低殘余甲狀腺組織增生程度，減少病變再發(fā)生的可能性[3]。一般維持T3、T4、于正常水平，TSH在正常值的下限為宜。左旋甲狀腺素作為外源性制劑可以有效降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率，是目前臨床應(yīng)用最多且最有效的預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)的藥物。另外，注意檢測患者PBI水平，低于正常需要量者要給予口服碘劑治療。

　　總之，外科手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的有效手段。術(shù)前、術(shù)中要根據(jù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床特點明確診斷，正確選擇手術(shù)方式，以增進療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時必須嚴(yán)把治療的各個環(huán)節(jié)，控制手術(shù)指征，術(shù)前仔細定位，術(shù)中精細操作，術(shù)后執(zhí)行系統(tǒng)的藥物治療方案，來有效降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)。

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