當(dāng)妊娠遇到甲亢

　　在對今天的主題進(jìn)行深入論述之前，我們首先要做的一件事情是「打假」，也就是需要對「妊娠期一過性甲亢綜合征」和「妊娠合并甲亢」進(jìn)行鑒別。前者屬于生理變化，多發(fā)生在妊娠早期，癥狀通常較輕，也不會(huì)對孕婦和胎兒產(chǎn)生太大影響，大多可以自行緩解，以對癥支持治療為主，無需應(yīng)用抗甲狀腺藥物。而引起后者最常見的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它會(huì)對孕婦和胎兒造成嚴(yán)重的不良影響，是必須要使用抗甲狀腺藥物的。（可以參照下表進(jìn)行初步鑒別）

　　現(xiàn)在我從妊娠合并甲亢和妊娠合并甲減兩個(gè)方面分別論述我們需要掌握哪些重點(diǎn)知識(shí)。

　　01妊娠合并甲亢

　　有的患者認(rèn)為很多藥物會(huì)影響胎兒，妊娠期間能不吃藥盡量不吃藥。而指南上推薦的甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶都確實(shí)存在一些安全隱患。甲巰咪唑可能會(huì)導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全及「甲巰咪唑致胚胎病」（包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肝損傷，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡 [1]。

　　既然抗甲狀腺藥物的安全隱患那么大，為什么還必須對妊娠合并甲亢的患者進(jìn)行藥物治療呢？

　　使用藥物有利有弊，但綜合權(quán)衡后，利大于弊。

　　證據(jù)一：高鳴燕、李嫻彧 [2] 回顧性分析了 2012 年 1 月 1 日～2013 年 1 月 1 日期間于沈陽二四二醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的 60 例妊娠甲亢患者的臨床資料。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析之后，得出的結(jié)論是，抗甲狀腺藥物治療妊娠甲亢后可顯著提升新生兒甲狀腺功能，可減少妊娠不良結(jié)局。

　　證據(jù)二：連小蘭等 [3] 選取 1983 年 1 月 1 日～2003 年 12 月 31 日 在北京協(xié)和醫(yī)院出生、其母親妊娠期間合并甲亢、出生后 5～7d 內(nèi)測定過甲狀腺功能的 35 例新生兒進(jìn)行回顧性分析。最終結(jié)論是，母親甲亢孕晚期才開始治療可導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能異常發(fā)生增加。

　　通過證據(jù)一和證據(jù)二的闡述，我們可以看出，對于妊娠合并甲亢，我們不僅需要進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療，而且要早診斷、早治療。

　　如何對妊娠合并甲亢的患者要進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療？

　　上面我綜合論述了妊娠合并甲亢的患者要進(jìn)行抗甲狀腺藥物治療原因，現(xiàn)在給出臨床上的一個(gè)用藥治療共識(shí)[4]。

　　a. 懷孕前選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進(jìn)入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　b. 妊娠初期在妊 12 周之內(nèi)，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　c. 妊娠中后期停 PTU，換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mgPTU 約等于 10 mgMMI；

　　d. 整個(gè)妊娠期間為避免藥物對胎兒的影響，應(yīng)采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標(biāo)是使孕婦 FT4 接近或輕度高于正常值上限；

　　e. 哺乳期選擇甲巰咪唑（MMI），應(yīng)分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥，特別強(qiáng)調(diào)：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，可以放心喂奶。

　　建議：一般建議每 4 周檢查一次肝功能，視病情每 2～6 周復(fù)查 FT4、TSH。注意：由于用藥后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能將 TSH 水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標(biāo)，但如果 TSH 已恢復(fù)正常，則提示藥物應(yīng)該減量或停藥。

　　此外，可以考慮查查 TRAb，它的意義在于：如果由陽性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。

　　如果患者執(zhí)意不接受藥物治療，又可能產(chǎn)生什么樣的嚴(yán)重后果？

　　多項(xiàng)研究 [5，6] 表明，孕期甲狀腺功能亢進(jìn)可影響新生兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒、新生兒的生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?？赡苁怯捎?T4 在胚胎期合成的能力有限，依賴于母體的供給，當(dāng)孕婦患有甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，可造成新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥、新生兒甲狀腺功能減低癥及新生兒暫時(shí)性高促甲狀腺激素血癥。

　　妊娠期 Graves 病的患者，體內(nèi)的促甲狀腺激素受體抗體（TＲAb）可以通過胎盤傳遞到胎兒，從而影響胎兒甲狀腺的發(fā)育，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥 [7]。這些說的還僅僅是對胎兒的影響，對于孕婦的影響是大家所熟知的，我在此不復(fù)贅述。

　　02妊娠合并甲減

　　上面很大的篇幅在講甲亢相關(guān)的一些問題。那甲減和甲亢相比，是不是真的就讓人省心多了呢？當(dāng)然不是?，F(xiàn)在從妊娠合并甲減對孕婦、胎兒的影響及治療原則三個(gè)方面來具體論述第二個(gè)問題。

　　（1）妊娠合并甲減對孕婦的影響：Lowell[8] 等報(bào)道，妊娠合并甲減的患者，先兆子癇的發(fā)生率為 44%，胎盤早剝及產(chǎn)后出血各為 19%。Anna[9] 等報(bào)道，甲減孕婦合并子癇、先兆子癇及妊娠期高血壓的發(fā)病率分別為 22%、15% 和 7.6%。在分娩時(shí)仍存在甲減的患者中，甲減患者及亞臨床甲減患者發(fā)展為妊娠期高血壓的比率分別為 36% 及 25%，但對于非妊娠女性來說，甲減只是高血壓病的危險(xiǎn)因素 [9]。此外，貧血也是妊娠合并甲減患者常見的合并癥，其發(fā)病率為 31%[8]，其中 2/3 可有輕、中度，正常色素或低色素，小細(xì)胞貧血，約 14% 有惡性貧血 [10]。

　?。?）妊娠合并甲減對胎兒的影響：多項(xiàng)研究 [5，6] 表明，母孕期甲狀腺功能減低，可影響新生兒的甲狀腺功能，導(dǎo)致胎兒、新生兒的生長發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。當(dāng)孕母患甲狀腺功能減低癥時(shí)，可引起新生兒甲狀腺功能減低癥及高促甲狀腺激素血癥 [11，12]。

　　（3）妊娠合并甲減的治療原則：妊娠合并甲減也是必須進(jìn)行藥物治療的。它同大多數(shù)其他疾病一樣，需要早診斷，早治療。其治療目的就是及時(shí)足量補(bǔ)充外源性左旋甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進(jìn)行宮內(nèi)治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應(yīng)。

　　關(guān)于妊娠合并甲狀腺功能異常還有許多值得深究的地方，我這篇文章所談及的還只是整個(gè)龐雜知識(shí)系統(tǒng)的冰山一角， 所以，不妨引用屈原的一句古話：路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。

　　甲亢變甲減？你的治療方法可能有問題

　　臨床中，經(jīng)常有患者抱怨，自己明明是甲亢，怎么治療一段時(shí)間就變成了甲減呢？到底是什么原因造成的呢？

　　顧名思義，甲亢、甲減兩種疾病是表現(xiàn)癥狀恰恰相反的，甲亢是甲狀腺功能亢進(jìn)的一種表現(xiàn)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)心慌、手抖、暴躁、食欲亢進(jìn)、消瘦等癥狀，而甲減則是甲狀腺功能減退的一種表現(xiàn)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無精打采、乏力、進(jìn)食少、肥胖等癥狀，甲亢在治療過程中，由于方法不當(dāng)，或治療過度等原因，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者病情演變?yōu)榧诇p

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