橋本氏甲狀腺炎（橋本氏病）是怎么回事

　　慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。日本九州大學(xué)Hashimoto首先（1912年）在德國醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了4例，故又被命名為Hashimoto橋本氏甲狀腺炎（HT），也稱為橋本氏病，是臨床上最常見的甲狀腺炎癥之一。

　　此病的病因尚不清楚。有家族聚集現(xiàn)象，認(rèn)為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素的影響主要包括感染和膳食中過量的碘化物。

　　橋本氏病特點(diǎn)主要有：

　　1、發(fā)展緩慢，病程較長，早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫時(shí)，病程平均達(dá)2～4年。

　　2、常見全身乏力，部分患者有咽喉部不適感，10%～20%患者有局部壓迫感或甲狀腺區(qū)的隱痛，偶爾有輕壓痛。

　　3、甲狀腺多為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性腫大，峽部及錐狀葉常同時(shí)增大，也可單側(cè)性腫大。甲狀腺往往隨病程發(fā)展而逐漸增大，但很少壓迫頸部出現(xiàn)呼吸和吞咽困難。觸診時(shí)，甲狀腺質(zhì)地韌，表面光滑或細(xì)沙粒狀，也可呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，一般與周圍組織無黏連，吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)可上下移動(dòng)。

　　4.、頸部淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)病例也可伴頸部淋巴結(jié)腫大，但質(zhì)軟。

　　橋本氏病的化驗(yàn)檢查特點(diǎn)：

　　1、甲狀腺功能測(cè)定：血清T3、T4、FT3、FT4一般正?；蚱?。

　　2、血清TSH濃度測(cè)定：血清TSH水平可反應(yīng)病人的代謝狀態(tài)，一般甲狀腺功能正常者的TSH正常，甲減時(shí)則升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲狀腺功能輕度不全而出現(xiàn)代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，我們將甲狀腺激素正常，但TSH輕度升高的患者稱為“亞臨床甲減”。近年來關(guān)于亞臨床型甲減的報(bào)道越來越多，診斷亞臨床甲減的指標(biāo)是TSH水平升高，多數(shù)不超過20mU/L。

　　3、131碘吸收率檢查：可低于正常，也可高于正常，多數(shù)患者在正常水平。

　　4、抗甲狀腺抗體測(cè)定：抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）測(cè)定有助于診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，近年已證明TPO（過氧化物酶）是過去認(rèn)為的TMAb的抗原，能固定補(bǔ)體，有“細(xì)胞毒”作用，并證實(shí)TPOAb通過激活補(bǔ)體、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和致敏T細(xì)胞殺傷作用等機(jī)制引起甲狀腺濾泡細(xì)胞的損傷。

　　5、B超檢查：

　?。?）甲狀腺兩葉彌漫性腫大，一般為對(duì)稱性，也可一側(cè)腫大為主。峽部增厚明顯。

　　（2）表面凹凸不平，形成結(jié)節(jié)狀表面，形態(tài)僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。

　　（3）腺體內(nèi)為不均勻低回聲，見可疑結(jié)節(jié)樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重復(fù)，有時(shí)僅表現(xiàn)為局部回聲減低。有的可見細(xì)線樣強(qiáng)回聲形成不規(guī)則的網(wǎng)格樣改變。

　　（4）內(nèi)部可有小的囊性變。

　　橋本氏病的診斷方法：

　　目前對(duì) 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項(xiàng)指標(biāo)診斷方案：

　　1、甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；

　　2、TGAb、TMAb陽性；

　　3、血TSH升高；

　　4、甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；

　　5、過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性。

　　5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，具有4項(xiàng)者可確診。一般在臨床中只要具有典型 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)（中年女性，甲狀腺輕度腫大，質(zhì)地韌），血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定方能診斷。對(duì)這些患者如查血清TGAb、TPOAb為顯著陽性，應(yīng)給予必要的影像學(xué)檢查協(xié)診，如合并甲狀腺功能減退癥，對(duì)診斷十分有利。必要時(shí)應(yīng)以甲狀腺細(xì)針穿刺活檢或冰凍切片組織學(xué)檢查確診。

　　如何治療橋本氏??？

　?。?）如甲狀腺功能正常，無需特殊治療,一般3-6個(gè)月定期復(fù)查即可，不適隨診，隨著時(shí)間延長部分橋本病會(huì)發(fā)生甲減或亞臨床甲減。

　?。?）甲狀腺功能減低患者應(yīng)行甲狀腺激素替代治療，選用左旋甲狀腺素，直至維持量，達(dá)到維持劑量的指標(biāo)是臨床癥狀改善，TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。橋本病引起的甲減絕大多數(shù)需要終生堅(jiān)持服用優(yōu)甲樂替代治療。

　?。?）橋本甲亢患者病程和炎性甲亢相同，多數(shù)不需治療，經(jīng)歷甲亢期、甲功正常期，甲減期和甲功正常期四個(gè)時(shí)期。一過性甲亢給β受體阻滯劑對(duì)癥處理即可。

　　（4）糖皮質(zhì)激素治療，本病一般不使用激素治療對(duì)一些疼痛性慢性甲狀腺炎患者甲狀腺疼痛、腫大明顯時(shí)，可加用潑尼松，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，用藥1～2個(gè)月。

　?。?）外科治療：僅在高度懷疑合并癌或淋巴瘤時(shí)采用。術(shù)后終生甲狀腺激素替代治療。

　　亞急性甲狀腺炎，如何診治

　　亞急性甲狀腺炎（簡(jiǎn)稱亞甲炎）是一種可自行恢復(fù)的甲狀腺非細(xì)菌感染性疾病，多認(rèn)為是病毒（包括流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒）感染后引起的變態(tài)反應(yīng)，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應(yīng)為特征，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病。

　　該病以放射性痛和轉(zhuǎn)移性痛為其特征，伴有甲狀腺亢進(jìn)癥狀、促甲狀腺素水平降低、甲狀腺攝碘率降低和紅細(xì)胞沉降率升高等。

　　亞甲炎的病因？尚不明確......

　　亞甲炎的病因尚不明確，多由病毒感染或病毒感染后變態(tài)反應(yīng)引發(fā)。多種病毒如流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒與本病有關(guān)，患者血液中通常可檢出這些病毒的抗體。

　　該病也可發(fā)生于非病毒感染之后；遺傳因素可能參與發(fā)病，有與人白細(xì)胞抗原（HLA）B35相關(guān)的報(bào)道。

　　亞甲炎的特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)

　　1、特點(diǎn)

　　本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，夏季是其發(fā)病的高峰，且以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍；主要分為亞急性肉芽腫性和亞急性淋巴細(xì)胞性2種病理類型。

　　亞甲炎通常于流行感冒或感冒1~2周起病，起病較急，典型病例可分為急性期（伴甲亢），緩解期（伴甲減，分過渡期和甲減期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常；病程一般可持續(xù)2~3個(gè)月，少數(shù)患者可遷延1~2年；甲狀腺功能一般均能恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退。

　　2、診斷

　　依據(jù)病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般診斷多無困難，但不典型病例常易誤診，國內(nèi)報(bào)道誤診率為12%~48%。

　　符合以下4項(xiàng)即可診斷亞甲炎；對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）以明確診斷，尤其病變局限于單個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)側(cè)葉者。

　?、偌谞钕倌[大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；

　　②血沉增快；

　?、奂谞钕贁z碘率受抑制；

　?、芤贿^性甲狀腺毒癥；

　　⑤血清TGAb和（或）TPOAb陰性或低滴度；

　　⑥FNAC或活組織檢查可見多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變。

　　3、鑒別診斷

　　△疼痛性橋本甲狀腺炎：血沉正常，血TPO和TGb水平明顯增高，甲狀腺活檢是淋巴濾泡形成。

　　△甲狀腺癌：快速生長可出現(xiàn)局部疼痛，但無全身中毒癥狀，甲狀腺質(zhì)硬、表面不光滑，活動(dòng)性差，可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)NAC可見腫瘤細(xì)胞。

　　治療

　　1、早期治療：

　　以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的；輕癥可用阿司匹林（1~3g/d，分次口服）、非甾體抗炎藥（如吲哚美辛75~150mg/d，分次口服）等。

　　2、急性期：

　　首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，初始劑量：潑尼松30~40mg/d，維持1~2周，根據(jù)癥狀、體征及血沉變化緩慢減少劑量，總療程6~8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，根據(jù)紅細(xì)胞沉降率調(diào)整激素用量，當(dāng)紅細(xì)胞沉降率下降或恢復(fù)正常時(shí)，潑尼松開始減量。

　　3、甲狀腺毒癥明顯者：

　　可使用β腎上腺素受體阻滯劑；病程中當(dāng)甲狀腺濾泡組織遭受破壞后，釋放大量甲狀腺素，可出現(xiàn)一過性“甲狀腺功能亢進(jìn)期”，可不處理或給予小劑量普奈若爾，不用抗甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物，癥狀緩解即停藥。

　　甲狀腺激素可用于甲減癥狀明顯、持續(xù)時(shí)間久者；由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)，故宜短期、小劑量使用，而大劑量應(yīng)用甲狀腺激素可能過度抑制TSH，永久性甲減需長期替代治療。

　　預(yù)后

　　亞甲炎常在幾周或幾個(gè)月內(nèi)自行緩解，整個(gè)過程為6~12個(gè)月。復(fù)發(fā)者罕見（2%~4%）。5%~10%的患者發(fā)生永久甲減，需終身替代治療。

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