遇到不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)你該怎么辦

　　甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床較為常見，在影像設(shè)備常規(guī)投入到臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行篩查之前，僅通過觸診只能發(fā)現(xiàn)約 5%～10% 的甲狀腺結(jié)節(jié)。而隨著頸部超聲、CT、MRI 投入臨床使用后，臨床臨床甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出得以提高至約 20%～60%。

　　臨床工作中僅得出「甲狀腺結(jié)節(jié)」的診斷顯然是不夠的，外科醫(yī)生必須要了解其病理性質(zhì)。2008 年公布的 Bethesda 甲狀腺細(xì)胞病理報告系統(tǒng) ( BSRTC)，有利于細(xì)化甲狀腺在細(xì)胞層面上的定義以及規(guī)范臨床管理，目前得到廣泛認(rèn)可。

　　BSRTC 根據(jù)細(xì)針穿刺活檢（FNA）報告定義了 6 種診斷類型。分別是：

　　無診斷價值（N）；

　　良性（B）；

　　不確定價值的不典型增生（AUS）/不確定價值的濾泡型病變（FLUS）；

　　濾泡型腫瘤或懷疑濾泡型腫瘤（SFN）/嗜酸性細(xì)胞腺瘤（HCN）；

　　懷疑惡性（SM）；

　　惡性。

　　從上邊的分類可以看到，BSRTC 系統(tǒng)中的六種分類中有三類（AUS/FLUS、SFN/HCN、SM）對于是否惡性的判斷為「不確定」，其在所有 FNA 報告中不確定診斷的發(fā)生率約 20%～30%，這個結(jié)果無論對于患者還是治療醫(yī)生來說都是一個極大的挑戰(zhàn)。

　　要知道，根據(jù)美國甲狀腺管理協(xié)會關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南，通過 FNA 在細(xì)胞層面上對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析已經(jīng)成為了判斷其性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。因為這一金標(biāo)準(zhǔn)的不確定性，很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者為了獲得準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷不得不接受甲狀腺切除術(shù)。

　　為避免這種過度治療的情況，已有學(xué)者提出：可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小對其良惡性進(jìn)行預(yù)測。那么，針對不確定性甲狀腺結(jié)節(jié)是否可以通過結(jié)節(jié)的大小對良惡性進(jìn)行預(yù)測呢？來自美國的 Kiernan 就此展開研究，最終該文章發(fā)表與 2016 年 11 月的 Journal of the American College of Surgeons 雜志上。

　　研究設(shè)計

　　對自 2009 年 7 月至 2016 年 6 月該研究中心的腫瘤外科和內(nèi)分泌外科所有經(jīng)受甲狀腺切除術(shù)且術(shù)前經(jīng)受甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的 1104 位甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行回顧性分析。

　　收集資料：收集所有入組患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、經(jīng)超聲判斷的結(jié)節(jié)大小、FNA 結(jié)果、手術(shù)適應(yīng)癥以及最終的組織學(xué)診斷。

　　入選標(biāo)準(zhǔn)：這些患者中，461 位經(jīng) FNA 后判斷為不確定性（Bethesda 分類中的 III、IV 以及 V），即：AUS/FLUS、SFN/HCN、SM 三類。

　　研究中的甲狀腺切除術(shù)主要適應(yīng)癥為 FNA 判斷結(jié)果屬于不確定類別。附加適應(yīng)癥包括：結(jié)節(jié)大小、是否壓迫癥狀、Graves 病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺功能亢進(jìn)合并結(jié)節(jié)。

　　排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已有證據(jù)顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；根據(jù)每一個 FNA Bethesda 不確定分類，創(chuàng)建性別或年齡 Logisti 回歸模型分析結(jié)節(jié)尺寸大小與惡性之間的相關(guān)性。

　　評估：兩位經(jīng)認(rèn)定的病理學(xué)專家閱讀本院甲狀腺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，大部分外院的的病理學(xué)結(jié)果也由本院專家再次回顧。記錄每個細(xì)胞分類中惡性病變的比例，根據(jù)最終的病理結(jié)果確定病變是否為癌組織。

　　主要結(jié)果

　　在檢索時間內(nèi)，共 1104 位患者經(jīng)受甲狀腺結(jié)節(jié) FNA 以及隨后的甲狀腺切除術(shù)，其中 461（42%）位患者在 FNA 結(jié)果屬于不確定類別。該研究中所有患者的平均年齡是 51 歲，大部分患者為女性（75%）。

　　AUS/FLUS, SFN 和 HCN 組在結(jié)節(jié)大小方面沒有明顯差異，但是相比較 SFN 組（平均大小 2.45 cm）、HCN 組（平均大小 2.2 cm）和 AUS/FLUS 組，SM 組（平均大小 1.6 cm）結(jié)節(jié)更小。

　　不同于 BSRTC 系統(tǒng)提到的 AUS/FLUS 惡性率（5%～15%），本研究其惡性率略有上升（16%），并且 AUS 組（23%）和 FLUS（14%）之間略有不同。

　　通過 logistic 回歸模型分析結(jié)節(jié)尺寸與惡性之間的關(guān)系，在總體上，不確定病變的結(jié)節(jié)大小與惡性率并無關(guān)系。

　　在 SFN 組、HCN 組、AUS/FLUS 組和 SM 組病變的結(jié)節(jié)大小與惡性率也無關(guān)系；但是在 HCN 組，結(jié)節(jié)大小與惡性率明顯相關(guān)；另外，將不確定病變分為＜2 cm 和＞2 cm 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)＞2 cm 組中惡性率更低，這個相關(guān)性在單個 Bethesda 分類中不能體現(xiàn)。

　　重要信息

　　該研究對所有入選患者進(jìn)行了總體分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小并不能在惡性方面起到預(yù)測作用。但是在嗜酸性細(xì)胞腺瘤組 (HCN)，甲狀腺結(jié)節(jié)大小與癌性率的增加存在聯(lián)系。

　　由于 AUS/FLUS, SFN 和 SM 病變趨向于濾泡性，在超聲上無明顯特異性。另外，目前分子層面上的檢測在臨床上并沒有常規(guī)使用，因此對于不確定病變的手術(shù)該如何決策，臨床往往缺乏有效的方法。

　　簡言之，該研究結(jié)論為：HCN 型甲狀腺結(jié)節(jié)更有可能變?yōu)閻盒裕菍τ?AUS/FLUS、SFN 和 SM 型患者，結(jié)節(jié)大小并不能預(yù)測惡性率。臨床表現(xiàn)、超聲學(xué)特征、特定學(xué)會惡性率以及分子學(xué)檢測對于治療指南都是極為重要的參考因素。

　　那么該研究中心是如何對是否手術(shù)進(jìn)行評估呢？記住以下三條：

　　1. 以該研究為例，由于 SM 結(jié)節(jié)惡性率往往大于 65%，因此常推薦甲狀腺切除術(shù)，根據(jù)具體病情需要，患者有可能下一步接受放療。

　　2.  對于 AUS/FLUS 組，該研究中心常常重復(fù) FNA，如果兩次結(jié)果均為 AUS/FLUS 并且患者想要最大可能的避免不必要的手術(shù)，則需要接受分子檢查（ThyGenX/ThyraMIR）。

　　但是，由于 AUS 型病變在該研究中心惡性率更高，因此對于該類型結(jié)節(jié)患者，推薦甲狀腺腺葉切除術(shù)。另外，在沒有其他臨床發(fā)現(xiàn)的情況下，AUS/FLUS 類型患者可以選擇臨床觀察。

　　3. SFN 和 HCN 型結(jié)節(jié)患者的惡性率分別是 22% 和 25%，結(jié)合超聲學(xué)特征、結(jié)節(jié)大小和數(shù)量決定是否行甲狀腺切除術(shù)。對于大于 3~4 cm 的 SFN/HCN 類型患者，極力推薦全甲狀腺切除。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是癌嗎

　　甲狀腺，有中間相連的左右兩葉，位于頸部下方、甲狀軟骨上面與兩側(cè)。一般看到的喉結(jié)即是甲狀軟骨尖端，因此甲狀腺就在喉結(jié)下兩側(cè)的位置。

　　甲狀腺的大致位置。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺體中出現(xiàn)腫塊。 甲狀腺結(jié)節(jié)不一定只有1個，也可能出現(xiàn)很多個，即所謂多發(fā)性結(jié)節(jié) 。 成年人中，有4%的人有甲狀腺結(jié)節(jié)。 隨著B超體檢的推行，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率非常高。在富碘地區(qū)，使用高分辨率的超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)19%到67%的人當(dāng)中有甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　碘缺乏的地區(qū)最容易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，在我國推行加碘鹽后，這種情況有減少。目前，我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生仍有地域性。比如，在我國新疆地區(qū)，特別是南疆地區(qū)，屬于碘缺乏地區(qū)。維吾爾族的一些農(nóng)民，不喜歡加碘鹽，喜歡吃自己去戈壁灘上挖來的土鹽。

　　這是我看到的南疆農(nóng)民家的土鹽，戈壁灘上挖來，帶著泥土的土鹽?；瘜W(xué)成分很復(fù)雜。

　　這些人，就算政府免費提供的加碘鹽，他們也不要吃，就要吃土鹽。這種土鹽里面沒有碘，導(dǎo)致了新疆特別是南疆地區(qū)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率非常高。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)也與遺傳有關(guān)，原因不明。研究發(fā)現(xiàn)，父母或家人曾患甲狀腺結(jié)節(jié)的人，患甲狀腺結(jié)節(jié)的機率也會比普通人高。

　　絕大多數(shù)的甲狀腺結(jié)都是良性的，大部分是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，一部分是甲狀腺腺瘤，只有約5%的結(jié)節(jié)可能是惡性 。

　　由于人體的甲狀腺組織約有15克，而只要有3至5克的甲狀腺正常組織，就足以支應(yīng)人體新陳代謝所需，因此除非是結(jié)節(jié)造成了甲狀腺亢進(jìn)，否則癥狀往往並不明顯。

　　一般來說，患良性甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，最主要的困擾是患處腫大而影響外觀。此外，結(jié)節(jié)中的小血管比較脆弱、容易破裂，一旦小血管破裂，造成結(jié)節(jié)中出血的時候，也可能會有疼痛的癥狀。

　　新疆溫宿縣的地方性結(jié)節(jié)腫病人。

　　有極少數(shù)患者因甲狀腺結(jié)節(jié)不斷長大，而壓迫氣管或食道等，影響呼吸或造成飲食困難，這些甲狀腺腫是良性的，比如上圖這位患者，也需要手術(shù)。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，包括抽血檢驗甲狀腺功能、抗體檢測、B超、 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 等。

　　就診斷的準(zhǔn)確性來說，我特別推崇細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

　　細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是利用空針抽吸甲狀腺結(jié)節(jié)或被懷疑的甲狀腺組織，放于玻璃片染色，在顯微鏡下觀察來判斷。這種穿刺在門診就能夠做，癌細(xì)胞經(jīng)穿刺途徑而散播至其他組織的機率少之又少?；颊咧恍枰诖┐虣z查時忍住不要吞口水（避免甲狀腺隨著吞咽動作而上下移動）即可，不但不需要麻醉，疼痛感也只像打針一樣，檢查后按壓5分鐘即止血，之后也不太會痛，因此不用害怕。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確率可以達(dá)到90%以上。如果細(xì)胞學(xué)檢查表示是癌，那肯定是癌；如果細(xì)胞學(xué)檢查顯示不是癌，仍舊有5%-10%的可能性為癌。這是為什么呢？

　　因為甲狀腺癌中的甲狀腺濾泡癌無法利用細(xì)針細(xì)胞抽吸術(shù)在手術(shù)術(shù)前診斷出來。

　　這種甲狀腺濾泡癌的診斷，要看腫瘤對包膜或血管的侵犯與否來判斷是否為癌癥。因此術(shù)前就算做了細(xì)胞穿吸檢查也無法單由細(xì)胞外型來診斷腫瘤是良性甲狀腺濾泡腺瘤或惡性濾泡癌。

　　因此，就算細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查顯示為良性的病人，也要應(yīng)從門診隨訪腫瘤大小變化、配合臨床觸診、參考血中甲狀腺球蛋白數(shù)值變化，才能最大限度地不會漏過甲狀腺濾泡癌的診斷 。

　　B超

　　甲狀腺B超檢查，能夠區(qū)分結(jié)節(jié)是囊腫、實質(zhì)、或混合組成，幫助了解結(jié)節(jié)在甲狀腺里的分布情況，能引導(dǎo)細(xì)針正確地抽取到實心結(jié)節(jié)，減少因只抽到結(jié)節(jié)中的水而誤診的機率。

　　結(jié)節(jié)外型不規(guī)則、邊緣界限不清楚、結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小的鈣化點、內(nèi)部結(jié)構(gòu)混亂等，都會提示有惡性的可能。

　　但是B超無法取代細(xì)針細(xì)胞穿吸法在手術(shù)前區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)是為良性或惡性。

　　核素顯像

　　因甲狀腺癌細(xì)胞積聚碘的能力較正常甲狀腺細(xì)胞差，故進(jìn)行放射性碘或碘化物甲狀腺掃描檢查時若出現(xiàn)甲狀腺冷結(jié)節(jié)（cold nodule），應(yīng)懷疑甲狀腺癌的可能性，尤其單一冷性 （非功能；cold nodule）結(jié)節(jié)約有20％機會是甲狀腺癌。

　　核素掃描為甲狀腺 冷結(jié)節(jié)后，如果甲狀腺功能正常或者降低，那么就要吃左甲狀腺素片3個月，3個月后甲狀腺結(jié)節(jié)增大，那就手術(shù)治療。如果結(jié)節(jié)變小或者無變化，那么再吃3個月，也就是前后一共六個月的 左甲狀腺素片后，結(jié)節(jié)不變小，也要開刀。這樣做，可以減少不必要的甲狀腺手術(shù)。

　　血液甲狀腺功能試驗

　　血中抑鈣素（Calcitonin）的上升可以提示有甲狀腺髓樣癌的可能。約90％的甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡癌會分泌甲狀球蛋白（Thyroglobulin），因而分化良好型的甲狀腺癌（甲狀腺乳頭狀癌和 濾泡癌 ）患者，會在術(shù)后（尤其當(dāng)患者是接受全甲狀腺切除術(shù)后）定期復(fù)查甲狀腺球蛋白，加上核素掃描來判斷有無癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

　　CT或正子掃描（PET）可幫助進(jìn)一步了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤侵犯的程度，但CT或PET均無法作為判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是否癌癥的診斷依據(jù)。

　　近年來，醫(yī)生們已經(jīng)認(rèn)識到 甲狀腺乳頭狀癌（占60%）和 濾泡癌（占20%）預(yù)后良好，只有未分化癌（占15%）位高度惡性，所以，手術(shù)沒有像以前那么積極了。手術(shù)切除的范圍，也在趨于縮小。這種變化，是為了最大限度地減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷和保留患者的甲狀腺功能。

　　沒有接受手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，約半年到1年到門診檢查1次，看結(jié)節(jié)的大小變化、外觀及B超檢查等，如果隨訪3至5年后結(jié)節(jié)都沒有什么改變，則可以暫停隨訪。如果日后又持續(xù)變大或出現(xiàn)癥狀，再去找醫(yī)生檢查也不遲。

　　有甲狀腺結(jié)節(jié)的人，不可以吃海帶、紫菜等含碘高的食品嗎？

　　一般來說，患甲狀腺結(jié)節(jié)與碘缺乏有關(guān)，和碘增加沒有很大的關(guān)系。甲狀腺炎，和碘增加有關(guān)，摸起來很像甲狀腺結(jié)節(jié)，但並不是真的結(jié)節(jié)。甲狀腺炎的患者，吃入太多碘會使其甲狀腺的自體免疫惡化，所以要限制碘的攝取。除了甲狀腺炎的患者不能吃以外，甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，盡管吃海帶和紫菜。

　　有人認(rèn)為， 患甲狀腺結(jié)節(jié)的人，不能吃 十字花科的蔬菜。 十字花科的蔬菜，常見的如 小白菜、菜心、大白菜、甘藍(lán)、大頭菜、榨菜、蘿卜等蔬菜中含有硫氰化物成份。理論上， 硫氰化物會抑制甲狀腺濃縮碘，妨礙甲狀腺素的合成，引起甲狀腺功能低下，導(dǎo)致甲狀腺代償性增大，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)腫，所以許多人認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者不能吃 十字花科的蔬菜 。

　　雖然動物實驗結(jié)果認(rèn)為， 硫氰化物和甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)，但是，離開劑量談效應(yīng)，是沒有用的。根據(jù)研究報告，要達(dá)到 硫氰化物和甲狀腺結(jié)節(jié)有 聯(lián)， 人體對硫氰化物攝取量必須非常大。蔬菜可能要吃上幾百到幾千斤才會有影響，這在一般人中，顯然吃不了那么多蔬菜。所以，甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，盡管吃蔬菜。

　　事實上甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，平時不用特別限制飲食。

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