新生兒期甲狀腺功能異常相關診療問題

　　甲狀腺激素是參與能量代謝、營養(yǎng)素及無機碘代謝、促進組織生長和分化的重要激素。甲狀腺在新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育以及生長發(fā)育過程中起著至關重要的作用。本文就新生兒期先天性甲狀腺功能減低癥（簡稱甲低）和甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）的臨床特點、診療進展以及國內外相關熱點問題進行闡述。

　　新生兒先天性甲低

　　先天性甲低是導致新生兒智力落后的最常見但可預防的原因之一。大部分病例是由于甲狀腺發(fā)育異常或者甲狀腺激素合成、作用缺陷導致的；較少的病例是由垂體或下丘腦異常所導致。

　　1新生兒先天性甲低篩查

　　目前，國際上存在3種新生兒甲低篩查方案：TSH初篩、T4初篩后TSH 隨訪以及TSH和T4聯(lián)合初篩。但對于新生兒甲低最佳的篩選方案，目前國際上還沒有得到統(tǒng)一，每種方法各有優(yōu)劣。

　　TSH檢測技術敏感性的提高勢必要求TSH界值的改變，而這個界值既要保證能篩選出先天性甲低，也應減少假陽性的發(fā)生。不同研究發(fā)現(xiàn)，檢測方法改變所致TSH界值的降低使先天性甲低發(fā)病率有增加趨勢，而增加的病例常見于甲狀腺形態(tài)位置正常的輕度高TSH血癥者。但是經過調整篩選方法和參數后，先天性甲低的發(fā)病率仍然存在上升趨勢，推測可能是存在其他未知的因素導致近十幾年發(fā)病率的增高。

　　2新生兒甲低的臨床表現(xiàn)

　　多數甲低患兒出生時沒有明顯癥狀和體征。新生兒甲低的典型表現(xiàn)為出生體重正?；蛘咂蛴谡７秶舷蓿黹L偏低；毛發(fā)濃密、寬鼻梁；哭聲嘶啞低沉；嗜睡、少動、肌張力低下；喂養(yǎng)困難、吸吮能力差；舌頭大、臍疝；黃疸時間延長；便秘；皮膚干冷粗糙；后囟增大、體溫低。

　　3新生兒甲低的診斷

　　鑒于新生兒甲低臨床表現(xiàn)的非特異性和不顯著性，新生兒甲低的確診主要根據病史和輔助檢查來進行。甲低篩查陽性可以使新生兒甲低得到進一步早期診斷。當存在下列危險因素時應警惕甲低的存在，包括甲狀腺疾病家族史、母親抗甲狀腺用藥史、妊娠并發(fā)癥、早產、過期產兒和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏區(qū)域等。新生兒甲低的確診通過檢測血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平來確定，甲狀腺球蛋白、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺超聲、核素掃描等可以輔助判斷甲低的可能原因。

　　4新生兒甲低的治療

　　一旦確診甲低，就需及時開始左甲狀腺素替代治療，推薦起始劑量為10~15μg/kg，在2周之內將T4調整到正常值范圍，1個月以內將TSH調整到正常值范圍。出生后2周內開始甲狀腺素替代治療可以避免智能發(fā)育缺陷的發(fā)生。伴有嚴重先天性心臟病的患兒，初始治療劑量應減少。治療后2周復查血FT4、TSH水平，并據檢測結果調整用藥劑量。

　　新生兒甲亢

　　新生兒甲亢非常罕見，典型的新生兒甲亢發(fā)病率為1:50000~l:4000，其病死率較高，可以達到12%~20%，心臟衰竭是常見的致死原因。因此，新生兒甲亢需積極治療。新生兒甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者橋本甲狀腺炎。

　　1新生兒甲亢的臨床表現(xiàn)

　　血循環(huán)中甲狀腺激素過多所致甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)具多樣性：中樞神經系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為激惹、煩亂、反射亢進和入睡困難；眼征可表現(xiàn)為眶周水腫、眼瞼攣縮和突眼；心血管系統(tǒng)體征包括心動過速、心律不齊、心力衰竭、體循環(huán)和肺循環(huán)高壓；高代謝征象表現(xiàn)為食欲亢進、體重減低、腹瀉、多汗和面色潮紅；其他體征包括持續(xù)性手足發(fā)紺、肝脾大、胸腺增大、淋巴結病、顱縫早閉、骨齡超前、繼發(fā)于血小板減少的淤點淤斑和血黏滯度增高等等。

　　2新生兒甲亢的診斷

　　具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能甲狀腺毒癥的證據、孕母接受過抗甲狀腺藥物治療或甲狀腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致新生兒甲亢家族史等，在生后應密切監(jiān)測患兒甲狀腺功能?；純撼霈F(xiàn)上述甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可診斷新生兒甲亢。血清TSH 受體抗體的檢測有助于早期鑒別診斷。

　　3新生兒甲亢的治療

　　新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他對癥支持治療。目前，抗甲狀腺藥物在兒童中運用的安全性問題備受關注。美國食品和藥物管理局近期報道，兒童和成人服用丙基硫氧嘧啶出現(xiàn)肝衰竭的風險較甲巰咪唑高，而產前特別是妊娠初期暴露于甲巰咪唑的患兒發(fā)生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美國食品和藥物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于兒童，除非患兒對甲巰咪唑過敏或不耐受，并且沒有其他藥物可供選擇；丙基硫氧嘧啶僅為妊娠初期Graves病母親的治療選擇。

　　4新生兒暫時性甲亢母乳喂養(yǎng)問題

　　對于有哺乳意向的甲亢母親，既往認為服用抗甲狀腺藥物不是哺乳禁忌證。目前的觀點認為丙基硫氧嘧啶可能會對母代和子代產生肝衰竭等嚴重不良影響，推薦甲巰咪唑為哺乳期首選抗甲狀腺藥物。但甲巰咪唑的安全劑量范圍及對新生兒的遠期影響還需進一步臨床研究與評估。

　　碘131與甲狀腺疾病

　　碘 131 是治療甲狀腺疾病如分化型甲狀腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多臨床醫(yī)生仍然有許多疑惑，如碘 131 治療到底有沒有限制，是否可以一直做下去？如何評估碘 131 治療的有效性？橋本甲狀腺炎有沒有碘 131 治療的指征？

　　一個小女孩 16 歲發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌，做了手術又做了大劑量的碘 131 治療，之后發(fā)現(xiàn)有肺轉移，就陸陸續(xù)續(xù)給她做了 16 次碘 131 治療，對于這種病人碘 131 治療有沒有限制？大劑量碘 131 治療對病人有沒有潛在的影響？

　　甲狀腺癌肺轉移的病人做 16 次碘治療很可能是不恰當的。按照通常情況，應該是太多了。如果單從碘治療后的碘 131 全身掃描圖像來講，可能負責碘治療的醫(yī)生看到肺病灶攝碘了就認定肺轉移灶可以治療，就一直給她做治療，到不再攝碘為止。

　　但是，我不清楚負責碘治療的醫(yī)生有沒有給她做甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測以及碘治療前后肺部 CT 的動態(tài)評估？要特別注意：單純根據掃描圖像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的變化病灶是不是在縮小，Tg 是不是在減少。如果病灶沒有縮小，Tg 也沒有下降，治療是無效的，我們叫碘抵抗，也就是說“盡管病灶明顯攝取放射性碘，但碘攝取了也不起治療作用”。

　　通常放射性碘治療超過 5 次，效果就不太好。而且累計過量的治療可能出現(xiàn)嚴重的毒副反應。過量放射性碘治療分化型甲狀腺癌肺轉移，除可能出現(xiàn)肺纖維化之外，病人將來會產生再生障礙性貧血，性腺功能受影響，消化系統(tǒng)受影響等。另外，經過這種長期反復治療的女性患者，始終會有壓力，生活質量變差。

　　實際上我所經治的許多肺轉移病人，適度碘治療后主要依靠優(yōu)甲樂替代及抑制治療。即使在碘治療后仍然存在明顯的肺轉移灶，絕大多數患者在優(yōu)甲樂抑制治療一段時間后，病情可以得到控制或明顯緩解（尤其 Tg 會逐漸下降）。像這類病人，只要血的指標 Tg 不高，肺病灶不多，就可以認為她病情穩(wěn)定，風險低。病人得到醫(yī)生積極的信息，生活也會樂觀一些，依從性也會增強，對優(yōu)甲樂替代及抑制治療重要性的自我理解和認識也比較強。

　　有一位病人，得了橋本甲狀腺炎脖子腫大，但是她又不考慮做手術，因為害怕手術留疤痕?？紤]到病人想要美觀，就給她做了一次碘 131 治療，這樣做有沒有依據？

　　根據目前的情況，如果確定是橋本甲狀腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鑒別診斷價值。

　　如果明確是橋本，吸碘率不高，碘治療效果不好。因為吸收碘少，所用的劑量又很大，碘治療以后，甲狀腺可能會小一點。我們以前也治療過，效果不明顯，反而很快誘發(fā)甲減。

　　根據目前相關指南， 橋本甲狀腺炎是不能做碘治療的。除非病人是 Graves 合并橋本，那么碘治療是沒有問題的。但是單純的橋本，不推薦碘治療。

　　在碘 131 治療前需不需要停藥（賽治、PTU）?

　　通常的做法都是建議要停，相關的指南也是這樣建議的。一般來說，碘 131 治療前要停賽治 3 天。根據我自己的個案經驗，特殊案例（例如合并嚴重心臟病的患者）可以不停，因為這類病人，一旦停藥，甲狀腺血液指數會反彈得很高，反而短期內加重病人的癥狀和并發(fā)癥的危險性。但是，需要特殊處理的個案，要跟病人（和家屬）講清楚，要他們簽字認可。

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