多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的「秘密」

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特征

　　異質(zhì)性是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的一個(gè)重要特征。大多數(shù)結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間組織的異質(zhì)性表現(xiàn)為濾泡外觀的巨大差異和濾泡及濾泡內(nèi)細(xì)胞簇功能活性的高度變異。研究者稱(chēng)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的不同結(jié)節(jié)可能是單一或多個(gè)克隆來(lái)源而無(wú)明顯組織結(jié)構(gòu)的不同。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的另一個(gè)特征性發(fā)現(xiàn)是腺體中甲狀腺球蛋白的大量積聚與相對(duì)低的碘和甲狀腺激素含量并存。其機(jī)制尚不清楚，研究者推測(cè)，甲狀腺球蛋白的碘化減少在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的多灶性細(xì)胞增殖的自主進(jìn)程中起著關(guān)鍵作用。

　　更為特異的是，有機(jī)碘含量低時(shí)，H2O2 過(guò)度產(chǎn)生來(lái)代償，導(dǎo)致突變誘導(dǎo)增加，這可能與異質(zhì)性的形成有關(guān)。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與臨床

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的甲狀腺激素自主分泌逐年增多而垂體 TSH 分泌逐漸減少，由此保持患者正常的甲狀腺功能。若在此時(shí)出現(xiàn)突然的碘負(fù)荷，就有可能打破兩者的平衡，引起患者短暫甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　因此，甲狀腺功能亢進(jìn)癥是多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的一個(gè)重要臨床轉(zhuǎn)歸和疾病的特征性表現(xiàn)。

　　流行病學(xué)資料顯示，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)生高度依賴碘的攝取，而 TSH 刺激并不重要。而促進(jìn)甲狀腺腫形成的基本動(dòng)力似乎是能對(duì)甲狀腺進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的碘的狀態(tài)。

　　多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的防治

　　研究發(fā)現(xiàn)，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的主要預(yù)防措施是在人群中給予適當(dāng)水平的碘攝入和減少致甲狀腺腫因素如吸煙。

　　對(duì)于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢的患者，首選放射性碘治療，目的是使患者在2年之內(nèi)甲狀腺功能達(dá)到正常并且甲狀腺體積縮小 50%。也可用抗甲狀腺藥物治療，但不能縮小甲狀腺體積，而且需終身服藥。

　　亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)也常見(jiàn)于多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，此類(lèi)患者甲狀腺激素分泌水平高，也很可能發(fā)生房顫等甲亢并發(fā)癥，推薦使用放射性碘治療。

　　而甲狀腺功能正常的多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的治療則因人而異，可以選擇觀察、終生小劑量補(bǔ)碘、放射性碘、外科手術(shù)等多種方法。但是一般遵循這樣的原則：有廉價(jià)非侵入的替代措施時(shí)不應(yīng)手術(shù)治療。

　　甲狀腺乳頭狀癌的治療策略

　　在所有甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，但在全球范圍內(nèi)，不同指南在PTC的治療建議方面還存在一定差異。

　　7月30日，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CATO）主辦的第七屆全國(guó)甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)在貴陽(yáng)召開(kāi)，來(lái)自日本伊藤甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)院的伊藤公一教授就“PTC的治療策略”這一主題作了精彩發(fā)言，并簡(jiǎn)要介紹了伊藤甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展概況。

　　伊藤專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展概況

　　伊藤甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)院由伊藤公一教授的祖父在70余年前創(chuàng)辦，經(jīng)歷三代人數(shù)十年的努力，醫(yī)院不僅在規(guī)模、門(mén)診量、手術(shù)量方面取得了極大發(fā)展，在甲狀腺專(zhuān)科領(lǐng)域的學(xué)科建設(shè)方面也取得了矚目的成就。

　　相比于早期主要接診Graves’病或者甲狀腺腫患者，現(xiàn)在就診于伊藤專(zhuān)科醫(yī)院的患者中，甲狀腺腫瘤以及橋本甲狀腺炎（HT）所占比例明顯升高，而在所有手術(shù)病例中，甲狀腺惡性腫瘤的比例達(dá)到了59.8%。細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）也在伊藤醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，在所有進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷的患者中，PTC患者比例達(dá)90.3%。

　　日本學(xué)者對(duì)于PTC治療的觀點(diǎn)

　　在歐洲和美國(guó)，甲狀腺全切+放射性碘消融（RAI）是PTC治療的主流方式，但在日本，PTC通常只進(jìn)行單側(cè)甲狀腺切除或甲狀腺次全切除，切除甲狀腺組織比例約為60~70%，相比而言，日本在PTC的手術(shù)切除范圍方面顯然更為保守。

　　伊藤教授援引第37屆日本甲狀腺外科協(xié)會(huì)年會(huì)上的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行了說(shuō)明。對(duì)于腫瘤較大（3cm）的PTC手術(shù)切除范圍，大多數(shù)日本學(xué)者選擇單側(cè)甲狀腺切除或甲狀腺次全切除術(shù)，選擇甲狀腺全切術(shù)的學(xué)者僅占20%；而對(duì)于此類(lèi)患者的RAI治療，有超過(guò)半數(shù)的日本學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。

　　對(duì)于腫瘤體積較?。ㄖ睆?le;2cm）的PTC患者的治療，99%的日本學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑1~2cm者需要進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)于直徑≤0.5cm者，僅有27%的學(xué)者認(rèn)為有手術(shù)指證；同時(shí)，僅有1%的日本學(xué)者認(rèn)為腫瘤直徑1cm以下的PTC患者需要接受甲狀腺全切術(shù)，即使是對(duì)于直徑1~2cm的PTC患者，也僅有5%的日本學(xué)者贊成使用甲狀腺全切術(shù)。

　　PTC選擇甲狀腺全切的指證

　　甲狀腺全切術(shù)可以徹底清除甲狀腺內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶，有利于術(shù)后使用RAI治療，并有助于使用血清甲狀腺球蛋白（Tg）作為腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但與此同時(shí)，甲狀腺全切術(shù)也導(dǎo)致了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，患者術(shù)后需要終生接受甲狀腺激素替代治療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可能不攝碘而導(dǎo)致RAI治療的失敗。

　　在對(duì)1986-1995年期間接受手術(shù)治療的PTC患者進(jìn)行存活率分析后發(fā)現(xiàn)，1749例接受單側(cè)甲狀腺切除的患者10年生存率為98.9%，20年生存率98.1%；而同期288例接受甲狀腺全切術(shù)的PTC患者，其95.1%的20年生存率顯著低于前者。

　　伊藤教授建議，在術(shù)前評(píng)估中符合以下條件中任意一條才適合選擇甲狀腺全切術(shù)：甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）、甲狀腺外侵犯、腫瘤直徑>4cm。此外，伊藤教授推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃只在出于治療目的時(shí)進(jìn)行。

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