讓人無法忽視的甲狀腺抗體測定

　　自身免疫性甲狀腺疾病（ATD）是器官特異性自身免疫疾病的經(jīng)典模型?？偟膩碚f，ATD有相似的病理特征和病因機(jī)制，它們可以在家族中同時發(fā)生，另外，ATD可以與其他自身免疫綜合征相聯(lián)系。

　　盡管發(fā)病機(jī)制主要與T細(xì)胞介導(dǎo)的甲狀腺自身免疫攻擊有關(guān)，但是抗甲狀腺抗原的抗體通常會出現(xiàn)在ATD患者的血清中。

　　檢測抗甲狀腺抗原的抗體是證實(shí)甲狀腺疾病本質(zhì)，以及在某些情況下幫助臨床治療和日常決策制定的一個快速，敏感和可靠的工具，特別是GD患者。

　　在臨床實(shí)踐中TgAb和TPOAb的測定是診斷ATD的有用的測定方法。妊娠期測定TPOAb有助于預(yù)測產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生的可能性。

　　測定TgAb對于分化甲狀腺癌患者的隨訪非常重要。TgAb可以干擾Tg的測定，而Tg是隨訪甲狀腺切除術(shù)的重要腫瘤標(biāo)志物。因此，分化型甲狀腺癌的患者隨訪TgAb必須與Tg一起測定，并且必須考慮他們互相的干擾。

　　TRAb測定對ATD更特異，在藥物治療結(jié)果期測定TRAb對預(yù)測復(fù)發(fā)有很高的陽性預(yù)測價值和特異性。最后，在有ATD的妊娠婦女中，TRAb的測定可能有助于預(yù)測一過性新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的發(fā)生，并可能有助于處理這些少見的情況。

　　最像消化系統(tǒng)疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它疾病中亦不少見。當(dāng)患者以上述癥狀就診時極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)了幾種常見的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉 30 年，竟然看錯科了

　　患者，男，56 歲，腹瀉 30 年。患者大便 5~6 次 / 日，無粘液便及膿血便，無其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無緩解。查體：表情自然，無突眼征， 甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率 90 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，腸鳴音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉 30 年于消化內(nèi)科就診，查體甲狀腺腫大。首先應(yīng)考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項、甲狀腺彩超。

　　甲功五項：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚 2.2 cm，峽部厚 0.39 cm，左葉厚 2.2 cm，實(shí)質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見 0.57*0.36, 低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，入住內(nèi)分泌科，口服「賽治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛爾 25 mg 日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，典型表現(xiàn)為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動、失眠等，另外少數(shù)的患者同時可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現(xiàn)。甲亢以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者并不少見，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68 歲，腹脹、食欲減退半年。患者無腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黃色成形便，偶感排便費(fèi)力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率 60 次 / 分，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約 4 次 / 分，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內(nèi)科。

　　入院后血尿便常規(guī)、生化綜合等正常，甲功五項：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請內(nèi)分泌科會診，口服「左甲狀腺素鈉片 25ug 日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　有些患者表現(xiàn)為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，有些患者表現(xiàn)為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位 ，因此臨床醫(yī)生需高度警惕此病，提高對此病的認(rèn)識，減少誤診。

　　病例三：反復(fù)胃潰瘍，不關(guān)消化系統(tǒng)疾病事情

　　患者，女，51，反復(fù)上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗(yàn)檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結(jié)石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復(fù)新」，癥狀減輕，治療后未復(fù)查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復(fù)發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，無其它陽性體征。

　　病情分析：

　　患者 1 年來反復(fù)胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca 3.07 mmol/L/；腎功：PHOS 0.54 mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結(jié)石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復(fù)胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進(jìn)一步行 CT 檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請甲狀腺外科會診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查離子、PTH 正常，繼續(xù)抑酸、對癥治療，4 周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復(fù)出現(xiàn)腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿, 興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸； 二是通過迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復(fù)胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因 。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時，千萬不能把思維局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)提高對內(nèi)科各種疾病的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查。病例一中若沒有體格檢查就不能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，也會考慮為消化系統(tǒng)疾病而收入消化內(nèi)科。

　　當(dāng)患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)時，需回顧病史，進(jìn)行反思，是不是臨床思路出現(xiàn)偏差沒有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復(fù)消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍?zhǔn)祝涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細(xì)辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

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