真「甲」難辨：最像消化系統(tǒng)疾病的甲狀腺疾病

　　腹痛、腹脹、食欲減退、腹瀉、便秘等是常見的消化道癥狀，但這些癥狀又不僅僅局限于消化系統(tǒng)疾病，而且在其它疾病中亦不少見。當(dāng)患者以上述癥狀就診時(shí)極易被誤診為消化系統(tǒng)疾病。本文總結(jié)了幾種常見的以消化道癥狀為主訴的甲狀腺及甲狀旁腺疾病。

　　病例一：腹瀉30年，竟然看錯(cuò)科了

　　患者，男，56歲，腹瀉30年?；颊叽蟊?~6次/日，無粘液便及膿血便，無其它伴隨癥狀，口服「瀉立停、諾氟沙星」等藥，無緩解。查體：表情自然，無突眼征，甲狀腺Ⅱ0腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及雜音；心率90次/分，律齊；腹軟，無壓痛，腸鳴音8次/分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹瀉30年于消化內(nèi)科就診，查體甲狀腺腫大。首先應(yīng)考慮甲狀腺疾病，提檢甲功五項(xiàng)、甲狀腺彩超。

　　甲功五項(xiàng)：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb42.96%、TMAb32.00%；

　　甲狀腺彩超：甲狀腺右葉厚2.2cm，峽部厚0.39cm，左葉厚2.2cm，實(shí)質(zhì)回聲稍粗、欠均勻，右葉可見0.57*0.36，低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清；

　　提示甲狀腺輕度彌漫性腫大，甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性回聲改變，甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)。結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，入住內(nèi)分泌科，口服「賽治20mg日二次，酒石酸美托洛爾25mg日二次」，一周后癥狀緩解。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱甲亢，典型表現(xiàn)為心悸、出汗、食欲增加、腹瀉、消瘦、急躁、易激動(dòng)、失眠等，另外少數(shù)的患者同時(shí)可有突眼、眼瞼水腫、視力減退等表現(xiàn)。甲亢以消化道癥狀為主要表現(xiàn)者并不少見，極易誤診為消化道疾病。

　　病例二：「腹脹、食欲減退」，誤診？

　　患者，男，68歲，腹脹、食欲減退半年。患者無腹痛、反酸，大便2~3日/次，黃色成形便，偶感排便費(fèi)力。查體：表情自然，皮膚鞏膜無黃染，甲狀腺未觸及腫大；心率60次/分，律齊；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音約4次/分，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹脹、食欲減退半年就診，無其它癥狀，遂以「腹脹、食欲減退待查」收入消化內(nèi)科。

　　入院后血尿便常規(guī)、生化綜合等正常，甲功五項(xiàng)：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb8.21%；甲狀腺彩超正常。

　　結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，臨床診斷為甲狀腺功能減退。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，口服「左甲狀腺素鈉片25ug日一次口服」，經(jīng)治療后患者腹脹、食欲減退癥狀緩解。

　　近年來甲狀腺功能減退發(fā)病趨勢(shì)有所增加，典型病例診斷并不困難，但許多患者臨床癥狀不典型，例如有些患者表現(xiàn)為表情淡漠、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退等而誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

　　有些患者表現(xiàn)為水腫、胸悶而被誤診為循環(huán)系統(tǒng)疾病，有些患者表現(xiàn)為腹脹、食欲減退等而被誤診為消化系統(tǒng)疾病，其中以消化系統(tǒng)癥狀為主訴的甲狀腺功能減退誤診排在所有誤診病例中的第二位，因此臨床醫(yī)生需高度警惕此病，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

　　病例三：反復(fù)胃潰瘍，不關(guān)消化系統(tǒng)疾病事情

　　患者，女，51，反復(fù)上腹痛1年。1年前因腹痛就診行肝膽脾胰彩超、胃鏡及呼氣試驗(yàn)檢查，診斷為「膽囊泥沙樣結(jié)石、胃潰瘍、慢性胃炎」，予以口服「消石利膽軟膠囊、蘭索拉唑、康復(fù)新」，癥狀減輕，治療后未復(fù)查胃鏡。此后多次因腹痛于消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查均提示「胃潰瘍」。今腹痛復(fù)發(fā)再次就診于我科。查體：上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，無其它陽性體征。

　　病情分析：

　　患者1年來反復(fù)胃潰瘍病史，建議住院全面檢查。入院后離子：Ca3.07mmol/L/；腎功：PHOS0.54mmol/L；肝膽脾胰彩超：膽囊結(jié)石；胃鏡：胃潰瘍。

　　患者反復(fù)胃潰瘍病史，血鈣增高，血磷偏低，需高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，予以檢查甲狀旁腺激素（PTH）及頸部彩超，回報(bào)：PTH：19.70pmol/L，頸部彩超提示甲狀旁腺增大，進(jìn)一步行CT檢查，提示甲狀旁腺腺體均增大（考慮增生可能性大），請(qǐng)甲狀腺外科會(huì)診，臨床診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，建議手術(shù)治療，經(jīng)患者及家屬同意轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，術(shù)后復(fù)查離子、PTH正常，繼續(xù)抑酸、對(duì)癥治療，4周后復(fù)查胃鏡胃潰瘍愈合。此后患者未在反復(fù)出現(xiàn)腹痛。

　　原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多及血鈣升高為主要特點(diǎn)并且臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變的一組臨床綜合征。

　　血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌，一是通過鈣離子促進(jìn)突觸釋放乙酰膽堿，興奮迷走神經(jīng)刺激胃壁細(xì)胞分泌胃酸；二是通過迷走神經(jīng)刺激胃泌素分泌，從而引起胃酸分泌增加。病例中該患者就以反復(fù)胃潰瘍病史就診。研究顯示原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致的高鈣血癥也是胰腺炎、便秘等疾病產(chǎn)生的原因。

　　因此在臨床上遇到消化道癥狀就診的患者時(shí)，千萬不能把思維局限于消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)提高對(duì)內(nèi)科各種疾病的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問病史及全面體格檢查。病例一中若沒有體格檢查就不能發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，也會(huì)考慮為消化系統(tǒng)疾病而收入消化內(nèi)科。

　　當(dāng)患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需回顧病史，進(jìn)行反思，是不是臨床思路出現(xiàn)偏差沒有找到真正的病因。

　　病例三中患者反復(fù)消化性潰瘍，入院后全面檢查，最終查出了罪魁禍?zhǔn)祝涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在臨床上一定需要仔細(xì)辨別，做到舉一反三，去「甲」存真。

　　大熱天要當(dāng)心甲亢高發(fā)

　　高溫難熬，又到了甲亢高發(fā)的季節(jié)。

　　患者包括三部分人：一是甲亢初發(fā)者，二是甲亢復(fù)發(fā)者，三是甲亢加重者。

　　甲亢是由于甲狀腺功能增高、分泌過多的甲狀腺素，引起氧化過程加快、代謝率增高的一種常見的甲狀腺疾病，病人主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高，呈高代謝狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)心悸、失眠、手抖、怕熱、多汗、低熱、疲乏無力、多食消瘦等癥狀。

　　夏季人體新陳代謝會(huì)加快，人體的應(yīng)激情況增多，甲狀腺激素也隨之變化。而甲亢本身就是個(gè)高代謝的疾病，因此在夏季更加容易發(fā)作或復(fù)發(fā)。炎熱會(huì)更易使人情緒波動(dòng)，也會(huì)誘發(fā)甲亢的發(fā)生或使原有癥狀加重，甲亢患者更容易多汗、煩躁。

　　甲亢患者中以中青年女性為多，可能是由于受到極大的工作生活壓力、精神刺激等誘因作用時(shí)，女性較男性更容易出現(xiàn)自身免疫調(diào)節(jié)異常狀況，引發(fā)甲狀腺激素分泌過多而導(dǎo)致甲亢，同時(shí)激素水平紊亂也是誘因之一。甲亢病情嚴(yán)重還可能導(dǎo)致“甲亢危象”，出現(xiàn)高熱、心率過快、休克昏迷等嚴(yán)重危及病人生命的狀況。對(duì)老年人來說，也許不會(huì)有消瘦、心慌、腹瀉等典型癥狀，但心臟不舒服有可能是甲亢的首發(fā)表現(xiàn)，當(dāng)老年人出現(xiàn)房顫等健康問題時(shí)，也需排除是否甲亢引起的。

　　由于甲亢容易在夏天發(fā)作或復(fù)發(fā)，夏季要避免高溫，戶外作業(yè)時(shí)避免在高溫下工作時(shí)間過長；不要熬夜，作息要規(guī)律；設(shè)法排解工作、生活上的壓力和焦慮，避免情緒過度波動(dòng)；盡量不吸煙，降低甲亢發(fā)病率。

　　過多的甲狀腺素導(dǎo)致甲亢病人代謝增高，因此補(bǔ)充充足的、平衡的飲食對(duì)甲亢病人是十分重要的。

　　1.我們建議要控制含碘食物和藥物的攝入，碘是合成甲狀腺激素的原料，可誘發(fā)甲亢，應(yīng)減少含碘高的食物如海帶、紫菜等，各種含碘的造影劑也應(yīng)慎用。

　　2.忌辛辣食物、煙、酒，少喝咖啡、濃茶，因?yàn)槌孕晾笔澄锶菀滓鹕眢w發(fā)熱出汗。

　　3.有突眼患者應(yīng)低鹽飲食或輔以利尿劑以減輕眼部水腫，外出時(shí)戴深色眼鏡防強(qiáng)光。

　　4.限制膳食纖維，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，應(yīng)限制高纖維飲食。

　　5.保證蛋白質(zhì)供給，動(dòng)物蛋白有刺激興奮作用，應(yīng)該少吃，以大豆等植物蛋白為主，肉蛋奶的選擇為豬肉、鵝肉、兔肉、鴨肉、魚、牛奶、雞蛋等。

　　6.增加熱量供應(yīng)，應(yīng)給予足夠的碳水化合物。

　　7.增加維生素的供給，甲亢患者應(yīng)多選用含維生素B1、B2及維生素C豐富的食物，適當(dāng)食用動(dòng)物內(nèi)臟，多吃新鮮綠葉蔬菜。

　　8.補(bǔ)充微量元素，甲亢由于腸蠕動(dòng)增加、腹瀉引起微量元素吸收減少，鋇、鎂、錳、鋅、銻等明顯降低，甲亢伴低鉀周期性麻痹時(shí)，可多選橘子、蘋果等補(bǔ)鉀，糖可以引起血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血鉀低，應(yīng)少吃甜食。

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