甲狀腺微小乳頭狀癌的過度治療與不足

　　近年來，關于甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治爭議越來越大，對其治療不足和過度治療在臨床中同時存在。

　　治療不足包括：應手術者未行手術；首選消融治療；違背“兩個至少”的原則；對側側區(qū)有淋巴結轉移病例僅行患側腺葉+峽部切除術及患側中央區(qū)+頸側區(qū)淋巴結清掃；合并對側葉結節(jié)的PTMC 僅行腺葉切除；術后不評估、不隨訪、不行恰當?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療。

　　而過度治療則包括：對腫瘤直徑<5 mm，對側腺葉無結節(jié)、無頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等，以及其他甲狀腺癌高危因素的病例行全甲狀腺切除術+單或雙側中央區(qū)淋巴結清掃；因良性病變已行腺葉+峽部切除術，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央區(qū)淋巴結轉移依據而再行中央區(qū)淋巴結清掃；對腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術；行過度的TSH 抑制治療及隨訪周期<3 個月等。

　　鑒于此，臨床應正確認識PTMC，依據現(xiàn)有科學水平進行正確評估，依據手術的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。本文通過分析PTMC 的生物學行為、治療現(xiàn)狀、病人心理及醫(yī)療資源等因素，探討對PTMC 診治中的過度與不足。

　　須明確的幾個關鍵問題

　　1.1 PTMC 不等于早期癌

　　PTMC 是指腫瘤直徑≤1 cm 的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）。絕不能認為PTMC 是早期癌，其生物學行為與PTC 一致，同樣有局部甲狀腺外浸潤、頸淋巴結轉移及全身轉移等特征。PTMC 通過術后病理學檢查診斷分期為T3、T4 的比例可分別達20.7%和7.2%，中央區(qū)淋巴結轉移（N1a）和頸側區(qū)淋巴結轉移（N1b）發(fā)生率可分別達82.0% 和21.2%，遠處轉移發(fā)生率為3.0%，10 年復發(fā)率為7.3%，10 年病死率為1.0%。

　　1.2 癌癥的發(fā)展規(guī)律

　　癌癥的發(fā)生一定是從癌細胞開始，癌灶一定是從小到大生長，絕對不可能一開始就是大的（晚期）癌灶。故中晚期PTC 一定是從PTMC 進展而來。

　　1.3 PTC 去分化特性

　　盡管大多數(shù)PTC 比較惰性，生長緩慢，但其除了可以浸潤局部重要組織（T3、T4）外，更嚴重的是可去分化變?yōu)轭A后極差的甲狀腺低分化癌和（或）未分化癌，p53 基因突變在該過程中具有關鍵作用，約80.0%的甲狀腺未分化癌是由分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）去分化而來。近年來，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，DTC 去分化具有年輕化的趨勢。

　　1.4 長期觀察隨訪

　　對于PTMC 的持續(xù)高度關注發(fā)生在最近10 年，尤其是近兩年，對PTMC 是否存在過度診斷和治療的爭議幾乎達到白熱化程度。如果僅憑10 年或20 年的觀察結果來判斷PTMC 的結局，并不科學。根據PTC 的生物學特性，對其結局指標的關注至少須為30～40 年甚至更長的時間，方可得出相對客觀的結論。

　　1.5 PTMC 預后判斷指標

　　雖然目前對PTMC 的診斷已達到較高的臨床水平，但目前國內外尚無法精準地判斷PTMC 的預后。甲狀腺癌BRAFV600E突變是近年來研究最廣泛、最深入的生物學指標之一，但多數(shù)研究認為，其對PTMC 的預后判斷無明顯效果。此外，TERT 基因突變的研究也取得了明顯的進展，但其還未能在臨床上推廣。

　　1.6 病人心理壓力

　　在制定PTMC 的治療及隨訪方案時，除了關注腫瘤對身體造成的影響外，還應關注腫瘤對病人心理、生活質量的影響。帶瘤存活對于每位病人均是巨大的心理挑戰(zhàn)，故絕大多數(shù)PTMC 病人都毫不猶豫地選擇手術治療。部分選擇觀察的病人在一段時間后也最終要求手術治療。選擇觀察及長期等待手術的病人大多表現(xiàn)為焦慮、失眠、易怒、情緒不穩(wěn)，工作效率明顯下降，與家人及同事的關系惡化等，生活質量明顯下降。對此類PTMC 病人，手術治療的意義可能更多的是減輕心理壓力。

　　1.7 腫瘤防治原則

　　腫瘤防治原則是：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。PTMC 具有惡性腫瘤的共同特點，所以同樣須遵守腫瘤防治原則。其實，前列腺癌與PTMC 無論是發(fā)病率還是預后均驚人的相似，卻很少有關于其過度診斷和治療的報道。

　　1.8 衛(wèi)生經濟學評估

　　早期腫瘤的診治所花費的醫(yī)療成本及消耗的醫(yī)療資源明顯低于中晚期腫瘤。早期治療不僅療效好，而且治療風險低、并發(fā)癥少。盡管PTMC 是PTC 發(fā)病率增高的主要因素之一，但其他各期PTC 的發(fā)病率亦在增加，故其病死率并未明顯降低。

　　1.9 國內外PTC治療的差距

　　美國SEER 數(shù)據庫資料顯示，2003-2009 年手術治療的DTC 病人的5年存活率為98.2%，而我國1999-2007 年甲狀腺癌病人的5 年（隨訪時間截至2010 年）相對存活率為67.5%。如此巨大的差距反映出PTC 治療的必要性。要提高PTC 病人的存活率，尤其是長期存活率，必須堅持腫瘤防治基本原則及規(guī)范化治療，而對PTMC 的規(guī)范化診治是重中之重，也是最佳的、最有效的捷徑。

　　通過上述幾點可看出，對大多數(shù)PTMC 病人不僅應手術治療，而且應提倡手術治療的規(guī)范化。而我國目前確實存在對PTMC 治療不足及過度的現(xiàn)象，下面對其進行具體分析。

　　治療不足

　　2.1 消融治療

　　近年來，國內部分醫(yī)院錯誤地使用甲狀腺結節(jié)消融治療，不僅對良性結節(jié)進行消融治療，對惡性結節(jié)也行消融治療；不僅對有細胞學檢查依據的行消融治療，對沒有細胞學檢查依據的也行消融治療。對惡性結節(jié)消融治療的后果是可能殘留癌組織，更重要是不能規(guī)范地處理中央區(qū)淋巴結，由于消融后的局部粘連，大大增加以后手術治療的風險。因此，規(guī)范我國甲狀腺結節(jié)的消融治療迫在眉睫。

　　2.2 違背“兩個至少”的原則

　　2012 年我國發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)及分化性甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱我國指南）中對于PTMC 手術方案明確指出，應遵循“兩個至少”的原則：至少行患側腺葉+峽部切除；至少行患側中央區(qū)淋巴結清掃。這是通過有效減少再次手術來降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生活質量的最好方法。甲狀腺手術的主要風險在中央區(qū)，故應大力提倡“爭取一次性徹底解決中央區(qū)（甲狀腺及中央區(qū)淋巴結）的問題，最好不超過兩次”的原則。其主要理由為：首先，再次手術的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于初次手術；其次，中央區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率較高，如果不常規(guī)清掃患側中央區(qū)淋巴結，則再次手術風險將明顯增加；此外，?？漆t(yī)師初次行中央區(qū)淋巴結清掃不增加手術風險。

　　2.3 對側區(qū)有明顯淋巴結轉移病人僅行患側腺葉+峽部切除術及患側中央區(qū)+頸側區(qū)淋巴結清掃

　　PTMC 的頸側區(qū)淋巴結轉移發(fā)生率可達21.2%，即使對于cN0 PTMC 病人，也不可完全忽視側區(qū)淋巴結轉移的可能性，尤其是腫瘤位于腺葉上份的病例。如頸側區(qū)淋巴結有明顯轉移，則對側中央區(qū)淋巴結轉移的可能性較高，故須清掃，且術后應行131I 治療，而其先決條件是行全甲狀腺切除術。因此，僅行患側腺葉+峽部切除術屬于治療不足，還須再次手術。

　　2.4 合并對側腺葉結節(jié)的PTMC僅行腺葉切除

　　我國指南推薦，合并對側腺葉結節(jié)的PTMC 應行全甲狀腺切除術。其理由可能是：

　　（1）一次性解決多灶癌。多灶性是PTC 的重要生物學特性，文獻報道，多發(fā)病灶占PTC 的18.0% ～87.0% ，約22.7%為雙側癌。

　?。?）對側結節(jié)的性質（術中冰凍病理學檢查）直接決定了是否行對側中央區(qū)淋巴結清掃。

　?。?）利于術后131I 治療。

　?。?）利于隨訪中監(jiān)測血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平。

　　2.5 應手術者未行手術

　　僅重視癌灶，忽略了頸淋巴結轉移或合并甲狀腺癌高危因素；不重視病人的手術訴求，已有或由此導致病人精神障礙；未排除高侵襲性亞型或甲狀腺髓樣癌等預后較差的腫瘤而盲目觀察等，均屬于治療不足。

　　2.6 術后不評估、不隨訪、不行恰當?shù)拇偌谞钕偌に兀═SH）抑制治療

　　PTCM 具有PTC 的所有特性，應對其風險進行動態(tài)評估，以制定相應的隨訪治療方案。決不能簡單地認為，對于所有PTMC 手術治療即可治愈；須明確，其術后10 年復發(fā)率可達7.3%，病死率達1.0%。

　　過度治療

　　目前，臨床中確實可能存在對PTMC 的過度治療，主要體現(xiàn)在：

　?。?）對腫瘤直徑<5 mm，無頸淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤等高危因素的PTMC 病人，行全甲狀腺切除術+單或雙側中央區(qū)淋巴結清掃。

　　（2）因良性病變已行腺葉+峽部切除術，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)PTMC（意外癌），無中央區(qū)淋巴結轉移依據而行中央區(qū)淋巴結清掃。

　　（3）對腫瘤直徑<5 mm 的PTMC 病人于妊娠早、晚期手術。

　?。?）行過度的TSH抑制治療等。

　　結語

　　筆者認為，臨床醫(yī)師不應過度關注PTMC，其只是人為地依PTC 腫瘤直徑劃分的一個類型，沒有太多的實際意義。PTMC 具有PTC 的所有特性，只是更具隱蔽性及麻痹性。作為外科醫(yī)師應有自己的見解，不為外周輿論所影響，決不能有從眾心理。從腫瘤防治原則來看，凡是確診為癌行手術治療均不屬于過度治療。當然，的確有相當部分的PTMC 可能很長時間（甚至終身）不發(fā)展。因此，須依據現(xiàn)有科學水平進行評估，依據手術的安全性、病人意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。

　　甲狀腺腫瘤真有那么可怕嗎

　　說起頭頸腫瘤，人們第一想到的就是甲狀腺腫瘤。

　　甲狀腺腫瘤正以其日益增長的高發(fā)病率，越來越受到市民的關注。那么，它真有那么可怕嗎？事實上，甲狀腺腫瘤甚至甲狀腺癌患者，經過規(guī)范的多學科綜合治療之后，治愈率高達90%以上。因此，對于甲狀腺腫瘤，我們心中應該緊繃診斷“早發(fā)現(xiàn)”、治療“規(guī)范化”兩根弦。

　　高發(fā)病率不等于高死亡率

　　生活中，你會發(fā)現(xiàn)周圍朋友不幸罹患甲狀腺腫瘤，甚至甲狀腺癌的人數(shù)越來越多。日益高發(fā)的甲狀腺腫瘤是不是意味著很多病患難逃疾病的“魔爪”，最終失去性命呢？事實并非如此。

　　其實，從眾多高發(fā)的腫瘤諸如肺癌、大腸癌、乳腺癌、肝癌中來看，早期甲狀腺腫瘤的患者治愈率可達90%以上，患者十年的生存率明顯高于其他種類的腫瘤。

　　如今，臨床中我們發(fā)現(xiàn)95%的甲狀腺癌患者是惡性度較低的分化型甲狀腺癌。如果經過及時規(guī)范治療，很多患者的壽命與正常人沒有區(qū)別，生活質量也不會受到影響。

　　甲狀腺結節(jié)“一刀切”不科學

　　隨著超聲醫(yī)學事業(yè)的不斷發(fā)展，一些直徑僅有幾毫米的甲狀腺小結節(jié)也無處“藏身”。當人們手揣著被診斷為“小結節(jié)”的報告時，心中還是不免一緊。多數(shù)人都期望通過“一刀切”的方式，遠離疾病的侵擾。

　　這種“恐癌”心理在門診患者中到處可見。其實，甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病，甲狀腺上的結節(jié)分為良性和惡性，在未明確其性質以前統(tǒng)稱為“甲狀腺結節(jié)”。

　　如果患者被診斷為良性結節(jié)，我們沒有必要采取“一刀切”的方式。由于手術為創(chuàng)傷性治療，本身會有一定損傷風險，可造成術后不適及部分功能障礙，生活質量將受到一定程度的影響。對于這批患者，我們建議可以采用隨訪，必要時藥物治療，隨訪周期一般半年為宜。

　　甲狀腺結節(jié)雖說是一種常見疾病，但生活中人們一旦出現(xiàn)不明原因的聲音嘶啞、呼吸困難、頸部腫塊等情況時，應該及時去醫(yī)院進行及時的診斷，明確病情，規(guī)范治療

　　適度規(guī)范治療很關鍵

　　相對于其他腫瘤疾病治療手段的多樣化，甲狀腺疾病的診治方法主要采用藥物治療、手術治療、內分泌治療和放射性碘的治療。

　　適度、規(guī)范的診療是保證患者在治愈疾病的同時，給予其最優(yōu)生活質量的有力保證。一般而言，甲狀腺腫瘤臨床診斷為良性，注意平時定期進行B超檢查和隨訪工作，關注結節(jié)的形態(tài)變化。

　　如果一名患者被懷疑為甲狀腺癌：

　   首先需要進行B超和甲狀腺功能檢查，必要時選擇細針穿刺，來確診是否是甲狀腺癌、可能的病理分型，進一步可能需要完善CT甚至MRI等等一系列檢查明確、分期、腫瘤侵犯范圍；

　　其次要根據診斷的結果決定是否手術；

　　進而綜合各項檢查及患者其他情況設計手術計劃確定手術方式、切除范圍，而能否使用微創(chuàng)及可選的方式需要綜合考量。

　　目前縱觀臨床總體情況，絕大部分甲狀腺癌手術的效果是令人滿意的，患者的預后情況也較為良好，可進行內分泌治療，而部分高?；蛴羞h處轉移的患者，需要術后再進行放射性碘治療；所有患者都需長期隨訪。

　　從我們的經驗來看，手術后甲狀腺癌復發(fā)的時間長短不一，患者應該堅持在術后1至2年內保持每3個月一次的隨訪頻率，之后也至少每年來院做隨訪，同時需要補充甲狀腺激素進行內分泌治療，降低復發(fā)轉移風險。

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