甲狀腺癌已成為一種高發(fā)癌

　　“近30年來，甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)明顯增加，占已診斷惡性腫瘤的1%。”姜立新主任告訴小毓，球甲狀腺癌是近10年7種增長較快的惡性腫瘤之一，韓國甲狀腺癌年發(fā)病率（APC）女性為25.1%，男性為23.7%，2011年發(fā)病率是19.22/10萬，目前在我國上海占女性的癌癥發(fā)病的第4位，在韓國則已成為癌癥發(fā)病率最高的一種疾病。

　　姜立新主任表示，甲狀腺癌病因主要與遺傳史、癌癥史和放射史、內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)，早期的甲狀腺檢查很重要，一旦患者被查出有甲狀腺結(jié)節(jié)，首先須區(qū)分是否是惡性腫瘤，并進(jìn)行正確的治療和及時的檢查、隨訪。

　　甲狀腺疾病是如何引起的？

　　毓璜頂醫(yī)院胃腸外一科、甲狀腺外科主任姜立新介紹，甲狀腺疾病通常是以結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺組織內(nèi)局限性腫塊呈增生的囊性、實性或囊實性，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫塊，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的病變，可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的發(fā)病率為4%-7%。

　　而一般說來，甲狀腺結(jié)節(jié)分良性和惡性兩大類，良性甲狀腺結(jié)節(jié)多為細(xì)胞增生、炎癥、腺瘤等；而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)則為甲狀腺癌或轉(zhuǎn)移癌，發(fā)病率占到甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的5%-15%。因此，臨床評估甲狀腺結(jié)節(jié)的重要意義在于排除甲狀腺癌，以免延誤最佳的早期治療時機(jī)。

　　不典型甲狀腺癌長啥樣

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床非常常見的甲狀腺病變。雖然成人觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的比例僅有 4%～8%，但超聲發(fā)現(xiàn)的比例可達(dá) 10%～41%，而尸檢更高，可達(dá) 50%。盡管甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生比例如此之高，但其中的惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌，卻相當(dāng)罕見，發(fā)生率不足所有結(jié)節(jié)的 8%。美國癌癥協(xié)會估計，2013 年美國約有 60220 人患甲狀腺癌，其中約 1850 人會死于此病。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的處理目前仍存在爭議，原因包括：甲狀腺結(jié)節(jié)中絕大多數(shù)為良性；甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率非常低；因結(jié)節(jié)而進(jìn)行檢查的費(fèi)用很高；良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征存在重疊而不能確診。這些因素導(dǎo)致很多無需臨床處理的患者被推薦進(jìn)行結(jié)節(jié)活檢。盡管良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)存在交叉，但某些超聲征象幾乎總是出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中。

　　近期一項研究表明，根據(jù)這些征象確診良性結(jié)節(jié), 可使活檢數(shù)量降低 60%。然而，超聲醫(yī)生在使用這些征象診斷時仍應(yīng)非常謹(jǐn)慎, 因為某些常出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)中的征象也可出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)內(nèi)。來自美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Klang 等通過回顧近期文獻(xiàn)，總結(jié)了非典型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)，嘗試闡明在良性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)中診斷出惡性腫瘤的意義，文章發(fā)表在在 2015 年新近一期的 Ultrasound Quarterly 雜志上。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的定義為「甲狀腺內(nèi)與周圍實質(zhì)聲像圖表現(xiàn)不同的孤立性病變」。超聲掃查甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)注意的特征包括結(jié)節(jié)大小、與甲狀腺實質(zhì)或鄰近肌肉相比的結(jié)節(jié)回聲（極低回聲、低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲、混合回聲）、成分（囊性、實性或囊實性）和形狀（縱橫比），同時也需觀察是否存在鈣化（微鈣化、粗鈣化或周邊鈣化）、有無周邊暈征、形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、有無血流（周邊或內(nèi)部）。

　　此外，還應(yīng)注意結(jié)節(jié)與周圍軟組織的關(guān)系，以判斷是否突破包膜、侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。再者，判斷是否存在頸部淋巴結(jié)腫大。

　　部分聲像圖表現(xiàn)已公認(rèn)為良性征象。典型良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)有：結(jié)節(jié)呈囊性或囊性為主；囊性結(jié)節(jié)內(nèi)含點狀膠質(zhì)強(qiáng)回聲；海綿狀或蜂窩狀結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎實質(zhì)內(nèi)粗大網(wǎng)格狀分隔內(nèi)的多發(fā)散在細(xì)小低回聲結(jié)節(jié)；橋本甲狀腺炎內(nèi)的高回聲結(jié)節(jié)。

　　惡性甲狀腺結(jié)節(jié)通常為實性、縱橫比大于 1、低回聲或極低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)血流增多以及微鈣化。粗大鈣化和周邊鈣化也可出現(xiàn)于惡性結(jié)節(jié)。若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、有毛刺、分葉狀或邊界模糊時更傾向于惡性可能。然而根據(jù)這些征象進(jìn)行診斷，不同文獻(xiàn)間報道的敏感性和特異性存在差別，應(yīng)考慮到良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖征象存在交叉。

　　非典型甲狀腺癌

　　1. 囊性甲狀腺癌

　　囊性或囊性為主的甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)、退變結(jié)節(jié)或增生結(jié)節(jié)。然而，據(jù)報道，高達(dá) 13%～26% 的惡性結(jié)節(jié)內(nèi)可存在囊性成分，結(jié)節(jié)內(nèi)存在部分囊性成分時，結(jié)節(jié)為惡性的比率為 5%～18%。鑒別含囊性成分結(jié)節(jié)的良惡性。超聲檢查時，不僅要觀察囊性成分，還應(yīng)仔細(xì)評估結(jié)節(jié)實性成分的位置和征象（包括有無微鈣化）、結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊部有無血流、縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣。

　　以囊性成分為主的甲狀腺癌（囊性成分占 50% 以上）罕見。據(jù)一篇回顧性文獻(xiàn)報道，在 360 例甲狀腺癌中，以囊性為主的只占 2.5%（9 例），且所有囊性為主的惡性結(jié)節(jié)均存在其他可疑超聲表現(xiàn)，包括壁結(jié)節(jié)、微鈣化、血流增多、壁厚、囊壁不規(guī)則等（圖 1-圖 3）。

　　Lee 等人報道的結(jié)果與之相似，在 392 個存在部分囊性成分的結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)約占 5%，結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分超過 50% 時，惡性結(jié)節(jié)所占比例更高。Kim 等人的前瞻性研究指出，若結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)偏心性囊性成分，囊壁結(jié)節(jié)與囊壁表面呈銳角和微鈣化征象時，與惡性顯著相關(guān)。

　　圖 1. 經(jīng)病理證實的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結(jié)節(jié)橫切面彩色多普勒超聲示結(jié)節(jié)中心為囊性成分，周邊囊壁厚，囊壁乳頭狀突起內(nèi)可見血流信號（箭頭）

　　圖 2. 經(jīng)病理證實的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：結(jié)節(jié)縱切面能量多普勒超聲示結(jié)節(jié)呈囊實性，中心實性成分內(nèi)可見血流信號；結(jié)節(jié)實性成分內(nèi)可見點狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征，為砂粒體所致微鈣化而非膠質(zhì)

　　圖 3. 經(jīng)病理證實的囊性為主甲狀腺乳頭狀癌聲像圖：A. 二維橫切面聲像圖示一較大結(jié)節(jié)，其周邊部以囊性成分為主，中心以實性成分為主；B. 彩色多普勒示中心實性成分內(nèi)可見血流信號

　　2. 甲狀腺癌伴彗星尾征

　　甲狀腺濾泡內(nèi)富含的激素原積聚形成膠質(zhì)，其通常出現(xiàn)在良性結(jié)節(jié)內(nèi)。膠體濃縮后在超聲上表現(xiàn)為點狀強(qiáng)回聲，后方伴有彗尾征或振鈴偽像。

　　Ahuja 等人發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)出現(xiàn)彗尾征是膠體囊腫（良性）的可靠指標(biāo)，診斷敏感性和特異性均為 100%。Reading 等人指出，直徑小于 1 cm 的囊性小結(jié)節(jié)，伴或不伴彗星尾征，可不需細(xì)針活檢即可診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)性增生。其他研究也指出，彗星尾征和良性結(jié)節(jié)之間具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

　　盡管彗星尾征最常為良性結(jié)節(jié)征象，但也可見于惡性結(jié)節(jié)（圖 4 和圖 5）。常導(dǎo)致誤診的原因是將結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化（高度預(yù)示惡性）當(dāng)作膠質(zhì)（高度預(yù)示良性），因此診斷時務(wù)必要注意，并非只有膠質(zhì)才會出現(xiàn)彗星尾征，微鈣化也可偶爾出現(xiàn)，通常認(rèn)為這種現(xiàn)象與甲狀腺癌中的砂粒體有關(guān)。

　　超聲顯示的彗星尾征較實際大。實時超聲檢查時，若強(qiáng)回聲光點位于囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)，可確定為膠質(zhì)，而結(jié)節(jié)實性成分內(nèi)的強(qiáng)回聲光點伴彗尾征時更傾向于微鈣化。

　　圖 4. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)見點狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征（箭頭）；盡管伴彗星尾征的囊性成分因太小而不易分辨，但當(dāng)該偽像出現(xiàn)于結(jié)節(jié)實性成分時，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；橫切面圖像顯示結(jié)節(jié)縱橫比＞1，也是支持結(jié)節(jié)為惡性的另一征象

　　圖 5. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)間點狀強(qiáng)回聲，后方伴彗星尾征：A. 二維橫切面聲像圖示結(jié)節(jié)邊界清晰，內(nèi)可見彌漫分布的小囊樣回聲，部分可見伴彗星尾征的點狀強(qiáng)回聲斑；這些伴彗尾征的點狀強(qiáng)回聲位于實性成分內(nèi)，其更可能為微鈣化而非膠質(zhì)；B. 同一結(jié)節(jié)不同位置的二維聲像圖示結(jié)節(jié)后方可見更多實性成分

　　3. 邊緣光滑的甲狀腺癌

　　結(jié)節(jié)邊緣是指「甲狀腺結(jié)節(jié)區(qū)別于周圍實質(zhì)的邊界」，可描述為毛刺樣、不規(guī)則、邊界不清、邊界清、分葉狀、細(xì)小分葉或邊界光滑。結(jié)節(jié)邊緣與惡性是否顯著相關(guān)還存在爭議。通常認(rèn)為，毛刺狀、不規(guī)則或邊界不清的甲狀腺結(jié)節(jié)懷疑為惡性。不同文獻(xiàn)報道的毛刺樣或分葉狀邊緣的敏感性和特異性存在差異，前者為 17.4%～77.5%，后者為 38.9%～91.8%。

　　然而，由于惡性結(jié)節(jié)的大體病理也可見有包膜，其邊緣可表現(xiàn)為清晰或模糊（圖 6）。相反，良性增生結(jié)節(jié)由于沒有包膜，14.5%～59% 的可表現(xiàn)為邊緣模糊、細(xì)小分葉或大分葉。雖然這些數(shù)據(jù)可能存在差異，但總的來說，結(jié)節(jié)邊緣并不能作為區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)的可靠征象，除非結(jié)節(jié)已明確侵犯包膜。

　　圖 6. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，其邊緣清晰，周邊部可見低回聲暈；橫切面聲像圖示結(jié)節(jié)縱橫比＞1，也符合惡性征象

　　4. 非低回聲甲狀腺癌

　　典型甲狀腺癌為低回聲（與周圍正常甲狀腺組織相比）或顯著低回聲（與鄰近的肌肉組織相比）實性結(jié)節(jié)?？偟膩碚f，以實性低回聲（與甲狀腺實質(zhì)相比）診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為 87%，但有 57% 的良性結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為低回聲，故其特異性低；以顯著低回聲（與鄰近的帶狀肌相比）作為標(biāo)準(zhǔn)時，其敏感性降低，但特異性增至 92%～94%。

　　等回聲、高回聲或混合回聲的甲狀腺癌比較少見。等回聲結(jié)節(jié)曾描述為「不考慮為惡性結(jié)節(jié)」而橋本甲狀腺炎中的均質(zhì)的高回聲結(jié)節(jié)一向會被認(rèn)為良性結(jié)節(jié)。然而盡管罕見，但高回聲甲狀腺癌確實存在（圖 7）。

　　有研究顯示，55 例的乳頭狀甲狀腺癌中，有 1 例為高回聲結(jié)節(jié)，可能為病變處的廣泛出血所致。另有一項研究也顯示相似結(jié)果，62 例高強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)中只有 1 個為惡性。

　　圖 7. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)以高回聲為主，內(nèi)可見微鈣化，周圍低回聲暈；以不均質(zhì)高回聲為主的乳頭狀癌并不常見，而良性結(jié)節(jié)呈高回聲時一般較均質(zhì)；此外，該結(jié)節(jié)的低回聲暈不完整（小箭頭），縱橫比＞1；結(jié)節(jié)實質(zhì)成分內(nèi)的點狀強(qiáng)回聲符合微鈣化表現(xiàn)（大箭頭）

　　5. 伴暈征的甲狀腺癌

　　部分甲狀腺結(jié)節(jié)周圍存在由纖維結(jié)締組織、受壓甲狀腺實質(zhì)、慢性炎癥組織和周圍血管組成的假包膜，聲像圖上顯示為均質(zhì)完整的低回聲暈。通常認(rèn)為假包膜為良性結(jié)節(jié)的征象，但 7%～20% 的甲狀腺乳頭狀癌和 36% 甲狀腺濾泡癌的腫瘤包膜也可表現(xiàn)為完整或不完整低回聲暈（圖 6、圖 7 和圖 9）。

　　此外，一半以上的良性結(jié)節(jié)并不表現(xiàn)低回聲暈。Bonavita 等人發(fā)現(xiàn)，以缺乏低回聲暈作為確定結(jié)節(jié)為良性的敏感性為 32.5%，特異性為 75.9%，陽性預(yù)測值僅 10.5%，因此認(rèn)為伴或不伴低回聲暈的等回聲結(jié)節(jié)均需活檢。

　　6. 伴周邊鈣化的甲狀腺癌

　　微鈣化是甲狀腺癌公認(rèn)的特征，其特異性高，而敏感性低。然而，不論是微鈣化還是粗鈣化，都可出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中。以往觀點認(rèn)為，粗鈣化與良性疾病相關(guān)，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、橋本甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤樣增生，但近期有研究表明，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)粗鈣化的發(fā)病率也較高。粗鈣化的類型包括有粗糙鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化、斑點狀鈣化和蛋殼樣鈣化，不同類型的粗鈣化其惡性的可能性不同。

　　盡管粗鈣化并不像微鈣化那樣與惡性關(guān)系緊密，但研究表明，伴粗糙鈣化與營養(yǎng)不良鈣化（表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi) ≥ 2 mm、后伴聲影的強(qiáng)回聲）的結(jié)節(jié)，其惡性危險性增加（圖 8）。伴粗大鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)比伴粗大鈣化的多發(fā)結(jié)節(jié)具有更高的惡性可能性。

　　既往通常認(rèn)為，周邊鈣化或「蛋殼樣」鈣化與良性結(jié)節(jié)相關(guān)，2004 年之前幾乎沒有文章報道伴周邊鈣化的惡性結(jié)節(jié)。然而近期有部分報道指出，伴周邊鈣化的結(jié)節(jié)中有 18.5%～63.5% 為惡性（圖 9 和圖 10）。

　　盡管周邊鈣化與甲狀腺癌相關(guān)，但 Kim 在一篇文獻(xiàn)中認(rèn)為，環(huán)狀鈣化是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)鈣化中較少見的一種類型，僅占 5.9%。此外，該文獻(xiàn)報道的 524 個惡性結(jié)節(jié)中，只有微鈣化和結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化與甲狀腺癌顯著相關(guān)。

　　圖 8. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，其內(nèi)可見不規(guī)則營養(yǎng)不良性鈣化（箭頭）

　　圖 9. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)周邊可見不完整的蛋殼樣鈣化（長箭頭）和低回聲暈；結(jié)節(jié)已突破蛋殼樣鈣化邊緣（短箭頭）

　　圖 10. 聲像圖示經(jīng)病理證實的甲狀腺乳頭狀癌，其周邊可見不完整蛋殼樣鈣化；A 和 B. 二維橫切面和縱切面聲像圖示低回聲結(jié)節(jié)周邊的較薄強(qiáng)回聲蛋殼樣鈣化；C. 彩色多普勒縱切面聲像圖示結(jié)節(jié)周邊可見少量血流信號

　　由于周邊鈣化的結(jié)節(jié)存在聲影遮擋，超聲評估效果欠佳，而且細(xì)針穿刺活檢無法診斷的比例高達(dá) 7.5%。結(jié)節(jié)周邊存在鈣化時，若伴有周圍低回聲暈和/或周邊鈣化不連續(xù)，以此診斷惡性結(jié)節(jié)具有較高的敏感性。若上述兩征象同時出現(xiàn)，則比其他單個征象或組合（包括混合回聲、分葉狀結(jié)節(jié)、縱橫比）的敏感性更高，可達(dá) 93.2%。

　　結(jié)論

　　盡管部分聲像圖征象有助于評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，降低需活檢病例的比例，但當(dāng)出現(xiàn)良性征象時，仍需慎重診斷，以免為「披著羊皮的狼」所欺騙，漏診非典型甲狀腺癌。對于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)，若內(nèi)部實性成分大于 50%、偏心囊性變、壁結(jié)節(jié)、微鈣化、血流增多和/或囊壁增不規(guī)則時，應(yīng)保持警惕，可能需要結(jié)節(jié)活檢。

　　既往曾認(rèn)為的良性征象，如粗鈣化或周邊鈣化、點狀強(qiáng)回聲并伴彗星尾征（出現(xiàn)在結(jié)節(jié)的實質(zhì)內(nèi)）、邊緣光滑、低回聲暈和高回聲結(jié)節(jié)，也不能掉以輕心，并不能完全排除惡性可能，應(yīng)密切觀察其他相關(guān)聲像圖表現(xiàn)。

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