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甲狀腺癌病人的護理考點有?分化型甲狀腺癌診療常規(guī)方法是?

2017-08-10 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:喉上神經(jīng)損傷:多為手術(shù)時損傷喉上神經(jīng)所致。 外支損傷,可使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲 帶松弛、聲調(diào)降低;內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,病人在進食,尤其飲水時,易發(fā)生誤咽和嗆咳。 一般經(jīng)理療后可自行恢復。

  甲狀腺癌病人的護理考點

  甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,占頭部腫瘤首位。大多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。按病理可分為:乳頭狀癌(成人甲狀腺癌70% 和兒童甲狀腺癌的全部)、濾泡狀癌、未分化癌(高度惡性)、髓樣癌。

  一、臨床表現(xiàn)

  1.腫塊

  2.壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??;壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難;壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難

  3.轉(zhuǎn)移灶:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶;遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨(顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等)和肺。

  二、輔助檢查

  細針穿刺細胞學檢查:診斷的正確率可高達80% 以上。

  三、治療原則

  手術(shù)切除:是各型甲狀腺癌(除未分化癌)的基本治療方法。

  四、護理措施

  (一)術(shù)前護理:指導病人練習術(shù)時體位,即將軟枕墊于肩部,保持頭低、頸過伸位。

  (二)術(shù)后護理

  1.體位和引流:病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位,以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。

  2.并發(fā)癥的防治

 ?、俸粑щy和窒息:病人回病室后取平臥位,血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位,以利 呼吸和引流。 對手術(shù)野放置橡皮片或引流管者,護士應告知病人一般引流會持續(xù) 24 ~ 48小時,目的為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時引流切口內(nèi)積血,預防術(shù)后氣管受壓。 此外,護士還應定期觀察引流是否通暢。因血腫壓迫所致呼吸困難或窒息者,立即配合進行床邊搶救,

 ?、诤矸瞪窠?jīng)損傷:主要是手術(shù)時損傷所致,少數(shù)由于有血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,引起聲音嘶啞,可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過渡內(nèi)收而恢復發(fā)音;兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則導致兩側(cè)聲帶麻痹,引起失聲、呼吸困難,引起窒息,多需立即氣管切開。

  ③喉上神經(jīng)損傷:多為手術(shù)時損傷喉上神經(jīng)所致。 外支損傷,可使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲 帶松弛、聲調(diào)降低;內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,病人在進食,尤其飲水時,易發(fā)生誤咽和嗆咳。 一般經(jīng)理療后可自行恢復。

 ?、苁肿愠榇?由于手術(shù)時誤切甲狀旁腺或術(shù)后早期甲狀旁腺血液供應不足引起血鈣下 降的結(jié)果,多在術(shù)后 1 ~ 3 日出現(xiàn)。 多數(shù)病人癥狀輕且短暫,表現(xiàn)為面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經(jīng) 2 ~ 3 周后,未受損傷的甲狀旁腺增生,起到代償作用,癥狀消失。 嚴重者出現(xiàn)面肌和手足疼痛性痙攣。 抽搐發(fā)作處理:立即遵醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 10 ~ 20 ml

  3. 飲食:溫涼飲食,禁忌過熱飲食。

  五、健康教育

  功能鍛煉:頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者,斜方肌不同程度受損,故切口愈合后應開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉,隨時注意保持患肢高于健側(cè),以防肩下垂。功能鍛煉應至少持續(xù)至出院后3個月。

  分化型甲狀腺癌診療常規(guī)

  術(shù)前目標和結(jié)果:

  評價患者的術(shù)前情況,完成各項術(shù)前檢查和準備;術(shù)前檢查結(jié)果有完整的記錄。

  1、評估甲狀腺結(jié)節(jié)

  分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌+濾泡癌,其中最常見的是乳頭狀癌)早期常無明顯癥狀,患者多為體檢發(fā)現(xiàn)(包括查體及超聲)甲狀腺結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)包括:

  A  腫瘤局部表現(xiàn):頸部可觸及隨吞咽上下移動的腫物,頸部淋巴結(jié)可及,若腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可導致聲音嘶啞,侵犯喉上神經(jīng)可有飲水嗆咳的表現(xiàn),侵犯氣管可有呼吸困難的表現(xiàn)。

  B  遠處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

  超聲表現(xiàn)

  結(jié)節(jié)

  淋巴結(jié)

  良性結(jié)節(jié)

  P 囊性結(jié)節(jié)

  淋巴結(jié)較扁,皮髓質(zhì)分界清

  惡性結(jié)節(jié)

  A 低回聲結(jié)節(jié)伴微鈣化邊界不規(guī)則

  B 低回聲結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則

  C 低回聲縱橫比>1

  D 低回聲不規(guī)則腺體外侵犯

  E 低回聲邊緣鈣化中斷伴軟組織外侵

  F 結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則伴可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

  G 低回聲實性邊界規(guī)則

  H 高回聲實性邊界規(guī)則

  K/L 囊實性伴偏心的實性結(jié)節(jié)

  M 海綿樣

  N/O 囊實性無可疑征象

  淋巴結(jié)較圓、皮髓質(zhì)分界不清、微鈣化、囊性變、周邊血流豐富

  另外,部分患者已行超聲引導下穿刺,并取得病理結(jié)果。

  那么有同學要問了,哪些人是分化型甲狀腺癌的高危人群呢?

  主要的高危人群包括:頭頸部放射線照射史者,或有甲狀腺癌家族史(一級親屬中有一人或一人以上患有甲狀腺癌)的人群等。

  2. 完善術(shù)前檢查

  A 甲狀腺相關(guān)的血清學檢查:甲狀腺功能(包括FT3、FT4、TSH)和甲狀腺抗體(甲狀腺球蛋白抗體TgAb、甲狀腺微粒體抗體TMAb或稱甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)是必備的檢查。Tg、CEA、血清降鈣素(CT)有鑒別腫瘤類型的價值:雖然Tg在鑒別良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌時沒有作用,但是當分化型甲狀腺癌診斷基本明確后它的水平對于區(qū)別腫瘤類型有一定的意義;CEA、CT是診斷髓樣癌的血清學指標。

  問病史,查體,完成病歷書寫。

  B 近期甲狀腺超聲

  C 若腫瘤大、有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,應行增強CT檢查,進一步評估病情。

  D 請耳鼻喉科會診,評估聲帶功能。

  E 其他術(shù)前常規(guī)檢查,輸血八項、肝腎功、凝血、血尿便常規(guī)、胸片及心電圖等。

  F 年齡大于60歲具有相應癥狀或合并癥者可行超聲心動圖和肺功能檢查。

  手術(shù)當天:

  1.  甲狀腺癌的手術(shù)通常包括兩部分:一是腺體切除,二是淋巴結(jié)清掃;根據(jù)病情,腺體切除可以采取單側(cè)腺葉切除、或腺體全切術(shù),淋巴結(jié)清掃范圍可包括單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃、雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃,或同時行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃等。

  2.  手術(shù)中為保護喉返神經(jīng),復雜、病情重的病人或者再次手術(shù)患者可使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀。

  3.  術(shù)后注意生命體征的檢測,是否有氣管壓迫癥狀如呼吸困難、血氧飽和度下降,要警惕患者可能有氣道梗阻的情況(產(chǎn)生的原因可包括:雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)野內(nèi)大量血腫、喉頭水腫等)。

  4.  注意切口局部是否滲血、傷口引流量。

  5.  要注意聽患者的聲音,判斷有無聲音嘶啞,以明確喉返神經(jīng)有無受損;少數(shù)患者術(shù)后可有一過性聲音嘶啞,但多數(shù)可隨時間恢復(一般在3-6個月);雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致喘鳴、呼吸困難,可危及生命。

  6.  注意有無低鈣的表現(xiàn),如口角、手足麻木,肌肉抽搐等;一些患者、尤其是女性,可能出現(xiàn)“過度通氣”的表現(xiàn),注意與低鈣的區(qū)別。

  7.  甲狀腺手術(shù)為I類切口,常規(guī)不需要預防性使用抗生素。

  術(shù)后第一天:

  1.飲食:大部分恢復進食,減量補液或停止補液。

  2.注意傷口引流的情況(量及性狀;若有乳糜樣引流液要考慮乳糜漏的診斷,并囑清淡飲食,必要時禁食、完全胃腸外營養(yǎng)支持);飲水有無嗆咳;側(cè)頸清掃的患者注意有無口角歪斜,伸舌偏斜,有無聳肩不能、上臂上舉不能,有無Horner征等。

  3.甲狀腺全切的患者可監(jiān)測血鈣、磷情況,評估甲狀旁腺功能有無受損。通常,若患者有明顯的低鈣的癥狀(嚴重麻木、或抽搐),可以即刻靜脈輸注葡萄糖酸鈣1-2g(1-2支)同時開始口服補鈣治療;若患者沒有明顯低鈣癥狀、但是血鈣低于2mmol/L,也應口服補鈣;口服補鈣時,一般每日不超過元素鈣1200mg。在后續(xù)的治療中,如果口服補鈣、改善低鈣癥狀不滿意,或血鈣仍明顯較低,可以同時服用羅蓋全(起始劑量從0.25ug qd起,可逐漸增加劑量)。

  術(shù)后第二天:

  恢復正常飲食??筛鶕?jù)情況,拔除傷口引流管、出院,并囑咐患者術(shù)后第7天復查、拆線。

  術(shù)后復查、治療:

  分化型甲狀腺癌在初始治療后,根據(jù)病情嚴重程度可分為高復發(fā)風險(大體明顯的腺體外侵犯,腫瘤切除不完整,遠處轉(zhuǎn)移,或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm)、中度復發(fā)風險(侵襲性組織學類型,微小腺體外侵犯,血管侵犯,或>5個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(0.2-3cm))、低度復發(fā)風險(腺體內(nèi)腫瘤,≤5個淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移(<0.2cm))三種情況,并根據(jù)這一病情分類給予相應的后續(xù)治療。

  1、甲狀腺癌患者術(shù)后需行TSH抑制治療(口服甲狀腺素):高風險患者,建議TSH抑制水平<0.1mU/L;中等風險的患者,建議TSH控制在0.1~0.5mU/L;低風險度患者,TSH水平可維持在正常參考范圍的下限(0.5~2 mU/L)。 TSH抑制的副作用主要是由亞臨床甲亢引起的后果,包括心肌缺血患者的心絞痛加重,老年患者房顫風險增高,以及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風險增高(此類病人應考慮鈣補充劑、維生素D等進行輔助治療)

  2、對于甲狀腺全切的病人131I治療的推薦如下:高危分層患者強力推薦131I治療;中危分層患者推薦131I治療;低危分層患者不推薦行131I治療。

  3、  通常主要通過Tg、TgAb、超聲等檢查進行隨診。復查的時間一般是6~12個月一次,高危病人可以增加復查次數(shù),中低危病人可以延長復查的間期。

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