甲狀腺癌病人的護理考點
甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,占頭部腫瘤首位。大多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。按病理可分為:乳頭狀癌(成人甲狀腺癌70% 和兒童甲狀腺癌的全部)、濾泡狀癌、未分化癌(高度惡性)、髓樣癌。
一、臨床表現(xiàn)
1.腫塊
2.壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶??;壓迫氣管出現(xiàn)呼吸困難;壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難
3.轉(zhuǎn)移灶:頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶;遠處轉(zhuǎn)移多見于扁骨(顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等)和肺。
二、輔助檢查
細針穿刺細胞學檢查:診斷的正確率可高達80% 以上。
三、治療原則
手術(shù)切除:是各型甲狀腺癌(除未分化癌)的基本治療方法。
四、護理措施
(一)術(shù)前護理:指導病人練習術(shù)時體位,即將軟枕墊于肩部,保持頭低、頸過伸位。
(二)術(shù)后護理
1.體位和引流:病人血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位,以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。
2.并發(fā)癥的防治
?、俸粑щy和窒息:病人回病室后取平臥位,血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位,以利 呼吸和引流。 對手術(shù)野放置橡皮片或引流管者,護士應告知病人一般引流會持續(xù) 24 ~ 48小時,目的為便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時引流切口內(nèi)積血,預防術(shù)后氣管受壓。 此外,護士還應定期觀察引流是否通暢。因血腫壓迫所致呼吸困難或窒息者,立即配合進行床邊搶救,
?、诤矸瞪窠?jīng)損傷:主要是手術(shù)時損傷所致,少數(shù)由于有血腫或瘢痕組織壓迫或牽拉引起。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,引起聲音嘶啞,可由健側(cè)聲帶代償性地向患側(cè)過渡內(nèi)收而恢復發(fā)音;兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則導致兩側(cè)聲帶麻痹,引起失聲、呼吸困難,引起窒息,多需立即氣管切開。
③喉上神經(jīng)損傷:多為手術(shù)時損傷喉上神經(jīng)所致。 外支損傷,可使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲 帶松弛、聲調(diào)降低;內(nèi)支損傷,則喉部黏膜感覺喪失,病人在進食,尤其飲水時,易發(fā)生誤咽和嗆咳。 一般經(jīng)理療后可自行恢復。
?、苁肿愠榇?由于手術(shù)時誤切甲狀旁腺或術(shù)后早期甲狀旁腺血液供應不足引起血鈣下 降的結(jié)果,多在術(shù)后 1 ~ 3 日出現(xiàn)。 多數(shù)病人癥狀輕且短暫,表現(xiàn)為面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感或強直感,經(jīng) 2 ~ 3 周后,未受損傷的甲狀旁腺增生,起到代償作用,癥狀消失。 嚴重者出現(xiàn)面肌和手足疼痛性痙攣。 抽搐發(fā)作處理:立即遵醫(yī)囑靜脈注射 10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣 10 ~ 20 ml
3. 飲食:溫涼飲食,禁忌過熱飲食。
五、健康教育
功能鍛煉:頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者,斜方肌不同程度受損,故切口愈合后應開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉,隨時注意保持患肢高于健側(cè),以防肩下垂。功能鍛煉應至少持續(xù)至出院后3個月。
分化型甲狀腺癌診療常規(guī)
術(shù)前目標和結(jié)果:
評價患者的術(shù)前情況,完成各項術(shù)前檢查和準備;術(shù)前檢查結(jié)果有完整的記錄。
1、評估甲狀腺結(jié)節(jié)
分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌+濾泡癌,其中最常見的是乳頭狀癌)早期常無明顯癥狀,患者多為體檢發(fā)現(xiàn)(包括查體及超聲)甲狀腺結(jié)節(jié),臨床表現(xiàn)包括:
A 腫瘤局部表現(xiàn):頸部可觸及隨吞咽上下移動的腫物,頸部淋巴結(jié)可及,若腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可導致聲音嘶啞,侵犯喉上神經(jīng)可有飲水嗆咳的表現(xiàn),侵犯氣管可有呼吸困難的表現(xiàn)。
B 遠處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)
超聲表現(xiàn)
結(jié)節(jié)
淋巴結(jié)
良性結(jié)節(jié)
P 囊性結(jié)節(jié)
淋巴結(jié)較扁,皮髓質(zhì)分界清
惡性結(jié)節(jié)
A 低回聲結(jié)節(jié)伴微鈣化邊界不規(guī)則
B 低回聲結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則
C 低回聲縱橫比>1
D 低回聲不規(guī)則腺體外侵犯
E 低回聲邊緣鈣化中斷伴軟組織外侵
F 結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則伴可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
G 低回聲實性邊界規(guī)則
H 高回聲實性邊界規(guī)則
K/L 囊實性伴偏心的實性結(jié)節(jié)
M 海綿樣
N/O 囊實性無可疑征象
淋巴結(jié)較圓、皮髓質(zhì)分界不清、微鈣化、囊性變、周邊血流豐富
另外,部分患者已行超聲引導下穿刺,并取得病理結(jié)果。
那么有同學要問了,哪些人是分化型甲狀腺癌的高危人群呢?
主要的高危人群包括:頭頸部放射線照射史者,或有甲狀腺癌家族史(一級親屬中有一人或一人以上患有甲狀腺癌)的人群等。
2. 完善術(shù)前檢查
A 甲狀腺相關(guān)的血清學檢查:甲狀腺功能(包括FT3、FT4、TSH)和甲狀腺抗體(甲狀腺球蛋白抗體TgAb、甲狀腺微粒體抗體TMAb或稱甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb)是必備的檢查。Tg、CEA、血清降鈣素(CT)有鑒別腫瘤類型的價值:雖然Tg在鑒別良性結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌時沒有作用,但是當分化型甲狀腺癌診斷基本明確后它的水平對于區(qū)別腫瘤類型有一定的意義;CEA、CT是診斷髓樣癌的血清學指標。
問病史,查體,完成病歷書寫。
B 近期甲狀腺超聲
C 若腫瘤大、有明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況,應行增強CT檢查,進一步評估病情。
D 請耳鼻喉科會診,評估聲帶功能。
E 其他術(shù)前常規(guī)檢查,輸血八項、肝腎功、凝血、血尿便常規(guī)、胸片及心電圖等。
F 年齡大于60歲具有相應癥狀或合并癥者可行超聲心動圖和肺功能檢查。
手術(shù)當天:
1. 甲狀腺癌的手術(shù)通常包括兩部分:一是腺體切除,二是淋巴結(jié)清掃;根據(jù)病情,腺體切除可以采取單側(cè)腺葉切除、或腺體全切術(shù),淋巴結(jié)清掃范圍可包括單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃、雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃,或同時行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃等。
2. 手術(shù)中為保護喉返神經(jīng),復雜、病情重的病人或者再次手術(shù)患者可使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀。
3. 術(shù)后注意生命體征的檢測,是否有氣管壓迫癥狀如呼吸困難、血氧飽和度下降,要警惕患者可能有氣道梗阻的情況(產(chǎn)生的原因可包括:雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹、術(shù)野內(nèi)大量血腫、喉頭水腫等)。
4. 注意切口局部是否滲血、傷口引流量。
5. 要注意聽患者的聲音,判斷有無聲音嘶啞,以明確喉返神經(jīng)有無受損;少數(shù)患者術(shù)后可有一過性聲音嘶啞,但多數(shù)可隨時間恢復(一般在3-6個月);雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可致喘鳴、呼吸困難,可危及生命。
6. 注意有無低鈣的表現(xiàn),如口角、手足麻木,肌肉抽搐等;一些患者、尤其是女性,可能出現(xiàn)“過度通氣”的表現(xiàn),注意與低鈣的區(qū)別。
7. 甲狀腺手術(shù)為I類切口,常規(guī)不需要預防性使用抗生素。
術(shù)后第一天:
1.飲食:大部分恢復進食,減量補液或停止補液。
2.注意傷口引流的情況(量及性狀;若有乳糜樣引流液要考慮乳糜漏的診斷,并囑清淡飲食,必要時禁食、完全胃腸外營養(yǎng)支持);飲水有無嗆咳;側(cè)頸清掃的患者注意有無口角歪斜,伸舌偏斜,有無聳肩不能、上臂上舉不能,有無Horner征等。
3.甲狀腺全切的患者可監(jiān)測血鈣、磷情況,評估甲狀旁腺功能有無受損。通常,若患者有明顯的低鈣的癥狀(嚴重麻木、或抽搐),可以即刻靜脈輸注葡萄糖酸鈣1-2g(1-2支)同時開始口服補鈣治療;若患者沒有明顯低鈣癥狀、但是血鈣低于2mmol/L,也應口服補鈣;口服補鈣時,一般每日不超過元素鈣1200mg。在后續(xù)的治療中,如果口服補鈣、改善低鈣癥狀不滿意,或血鈣仍明顯較低,可以同時服用羅蓋全(起始劑量從0.25ug qd起,可逐漸增加劑量)。
術(shù)后第二天:
恢復正常飲食??筛鶕?jù)情況,拔除傷口引流管、出院,并囑咐患者術(shù)后第7天復查、拆線。
術(shù)后復查、治療:
分化型甲狀腺癌在初始治療后,根據(jù)病情嚴重程度可分為高復發(fā)風險(大體明顯的腺體外侵犯,腫瘤切除不完整,遠處轉(zhuǎn)移,或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于3cm)、中度復發(fā)風險(侵襲性組織學類型,微小腺體外侵犯,血管侵犯,或>5個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(0.2-3cm))、低度復發(fā)風險(腺體內(nèi)腫瘤,≤5個淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移(<0.2cm))三種情況,并根據(jù)這一病情分類給予相應的后續(xù)治療。
1、甲狀腺癌患者術(shù)后需行TSH抑制治療(口服甲狀腺素):高風險患者,建議TSH抑制水平<0.1mU/L;中等風險的患者,建議TSH控制在0.1~0.5mU/L;低風險度患者,TSH水平可維持在正常參考范圍的下限(0.5~2 mU/L)。 TSH抑制的副作用主要是由亞臨床甲亢引起的后果,包括心肌缺血患者的心絞痛加重,老年患者房顫風險增高,以及絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風險增高(此類病人應考慮鈣補充劑、維生素D等進行輔助治療)
2、對于甲狀腺全切的病人131I治療的推薦如下:高危分層患者強力推薦131I治療;中危分層患者推薦131I治療;低危分層患者不推薦行131I治療。
3、 通常主要通過Tg、TgAb、超聲等檢查進行隨診。復查的時間一般是6~12個月一次,高危病人可以增加復查次數(shù),中低危病人可以延長復查的間期。
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1、治療非毒性的甲狀腺腫(甲狀腺功能異常); 2、甲狀腺腫切除術(shù)后,預防甲狀腺腫復發(fā); 3、甲狀腺功能減退的替代治療; 4、抗甲狀腺藥物治療功能亢進癥的輔助治療; 5、甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療; 6、甲狀腺抑制試驗。
健客價: ¥38適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。有時可用于甲狀腺功能亢
健客價: ¥36先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療、單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療及診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥18適用于先天性甲狀腺功能減退癥(克汀病)與兒童及成人的各種原因引起的甲狀腺功能減退癥的長期替代治療,也可用于單純性甲狀腺腫,慢性淋巴性甲狀腺炎,甲狀腺癌手術(shù)后的抑制(及替代)治療。也可用于診斷甲狀腺功能亢進的抑制試驗。
健客價: ¥36用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥22用于各種原因引起的甲狀腺功能減退癥。
健客價: ¥47抗甲狀腺藥物。適用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者,青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于用放射性131I治療者;手術(shù)前準備。
健客價: ¥10.51.甲狀腺功能亢進的藥物治療,尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大(甲狀腺腫)的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進的手術(shù)前準備。 3.對于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個別的情況下,因患者一般狀況或個人原因不能采用常規(guī)的治療措施,或因患者拒絕接受常
健客價: ¥32用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者; 2.青少年及兒童、老年患者; 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者; 4.手術(shù)前準備; 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥16.8用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于: 1.病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者。 2.青少年及兒童、老年患者。 3.甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者。 4.手術(shù)前準備。 5.作為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥14甲狀腺機能亢進的內(nèi)科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價: ¥18甲狀腺機能亢進的內(nèi)科治療,甲狀腺手術(shù)前準備,以減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥,防止誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象。
健客價: ¥15用于各種類型的甲狀腺功能亢進癥,尤其適用于:病情較輕,甲狀腺輕至中度腫大患者;青少年及兒童、老年患者;甲狀腺手術(shù)后復發(fā),又不適于放射性131I治療者;手術(shù)前準備;為131I放療的輔助治療。
健客價: ¥145平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥38清火,散結(jié),消腫。用于火熱內(nèi)蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛;甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述證候者。
健客價: ¥25清火,散結(jié),消腫。用于火熱內(nèi)蘊所致的頭痛、眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛;甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生病見上述癥候者。
健客價: ¥27.8清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥,高血壓癥。
健客價: ¥24清火,散結(jié),消腫。用于頭痛,眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳線增生癥。
健客價: ¥21清火,明目,散結(jié),消腫。用于頭痛眩暈,瘰疬,癭瘤,乳癰腫痛,甲狀腺腫大,淋巴結(jié)結(jié)核,乳腺增生癥。
健客價: ¥30主要用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死,也可用于心律失常、甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤。
健客價: ¥8平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥50平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥40平肝潛陽,軟堅散結(jié)。用于具有心悸、汗多、煩躁易怒、咽干、脈數(shù)等癥狀的甲狀腺機能亢進癥。
健客價: ¥181. 作為二級預防,降低心肌梗死死亡率。 2. 高血壓(單獨或與與其它抗高血壓藥合用)。 3. 勞力型心絞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特別是與兒茶酚胺有關(guān)或洋地黃引起心律失常??捎糜谘蟮攸S療效不佳的房撲、房顫心室率的控制,也可用于頑固性期前收縮,改善 患者的癥狀。 5. 減低肥厚型心肌病流出道壓差,減輕心絞痛、心悸與昏厥等癥狀。 6. 配合α受體阻滯
健客價: ¥38