不用B超，如何初步診斷甲狀腺疾病

　　隨著不斷的技術(shù)完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀的應(yīng)用價(jià)值。

　　甲狀腺疾病是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在其診斷的過程中，影像診斷不可或缺。目前超聲是檢查甲狀腺的首選方法，但在甲狀腺疾病的鑒別方面缺乏敏感及特異的指標(biāo)。MRI具有高分辨率、多參數(shù)成像的特點(diǎn)，在甲狀腺疾病診斷中的價(jià)值逐漸受到重視。

　　動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）是一種較為成熟的MRI檢查方法，可以反映組織的灌注情況、細(xì)胞外間隙體積及血管通透性等[1]。其評(píng)估分析方式有定性分析和定量分析。定性分析以強(qiáng)化峰值（PH）、最大斜率（Smax）、達(dá)峰時(shí)間（Tpeak）、強(qiáng)化率（Slope）、流出率和時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）為參數(shù)來評(píng)估病變。定量分析則是通過藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算得出微循環(huán)參數(shù)，一般包括：容量轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（Ve）等。目前研究顯示，DCE-MRI在甲狀腺疾病診療中具有一定的價(jià)值。

　　甲狀腺相關(guān)眼病的分期評(píng)估

　　甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）是甲狀腺疾病引起眼部受累的自身免疫反應(yīng)。該病引起眶周組織炎細(xì)胞浸潤(rùn)和增生纖維化，導(dǎo)致眼球受壓、活動(dòng)受限甚至失明。根據(jù)病程，TAO分為活動(dòng)期和穩(wěn)定期，活動(dòng)期是免疫抑制治療的最佳時(shí)期，因此，準(zhǔn)確判斷TAO分期對(duì)治療具有重要意義。

　　]以DCE-MRI強(qiáng)化率（ER）、流出率（WR）和達(dá)峰時(shí)間（Tpeak）為參數(shù)分析了TAO眼外肌受累特點(diǎn)，并將圖像經(jīng)過處理后形成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TIC形態(tài)在正常對(duì)照組為Ⅲ型（流出型），TAO活動(dòng)期組為Ⅱ型（平臺(tái)型），而TAO穩(wěn)定期組為Ⅰ型（漸進(jìn)型），其中，流出型代表組織微血管豐富，血管通透性高；平臺(tái)型代表微循環(huán)被破壞，組織代謝水平降低；漸進(jìn)型代表疾病較活動(dòng)期平臺(tái)型曲線加重，眼外肌細(xì)胞出現(xiàn)纖維化，微血流灌注減低。

　　利用DCE-MRI的Ktrans、Kep、Ve及IAUC等定量指標(biāo)評(píng)價(jià)了TAO眼外肌受累特點(diǎn)。試驗(yàn)入組17例及正常對(duì)照組27例，均行DCE-MRI檢查，利用后處理軟件分別得到TAO組和正常對(duì)照組的內(nèi)直肌、下直肌、外直肌及上直肌復(fù)合體的各個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)參數(shù)值，包括Ktrans、Kep、Ve及IAUC。結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組相比，TAO組內(nèi)直肌Ktrans、Kep、IAUC，下直肌Ktrans、Kep、Ve值減低（P<0.05）；上直肌Kep、Ve、IAUC值增高（P<0.05）。外直肌各參數(shù)值及內(nèi)直肌Ve、下直肌IAUC、上直肌Ktrans無差異（P>0.05）。在定量DCE-MRI四個(gè)參數(shù)中，Ktrans值最為敏感。研究提示，DCE-MRI對(duì)于TAO眼外肌受累評(píng)估有參考作用，Ktrans值最敏感，對(duì)于反映組織微循環(huán)變化最有意義。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估

　　甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，高清晰超聲在人群中的檢出率高達(dá)20%-67%，其中5%-17%的甲狀腺結(jié)節(jié)屬于惡性。因此，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后需進(jìn)一步鑒別其良惡性。甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）是目前臨床最常用的檢查手段；除此以外，DCE-MRI在其評(píng)估中作用的研究也日益增多。

　　對(duì)29例甲狀腺結(jié)節(jié)患者使用對(duì)比劑Gd-DTPA-BMA（釓雙胺）行DCE-MRI掃描，經(jīng)軟件處理圖像后形成時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC），并計(jì)算峰值時(shí)間（Tpeak）、斜率（Slope）、最大強(qiáng)化率（ER）、最大信號(hào)強(qiáng)度（SImax）及清除率（WR320s）等參數(shù)。根據(jù)Tpeak和WR320s的差異，總結(jié)了6種類型TIC（圖1）。結(jié)果顯示，大多數(shù)甲狀腺癌表現(xiàn)為Ⅲ型曲線，所有甲狀腺癌均表現(xiàn)為Ⅱ型或Ⅲ型曲線。大多數(shù)良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅳ型曲線，所有橋本甲狀腺炎均表現(xiàn)為Ⅳ型曲線，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫各種曲線類型均可出現(xiàn)，但絕大多數(shù)為Ⅳ型曲線。以Ⅱ型及Ⅲ型動(dòng)態(tài)曲線作為診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、84.6%、90.2%、78.9%、100%。DCE-MRI有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別，以Ⅱ型及Ⅲ型曲線作為診斷甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)可獲得較高的準(zhǔn)確性。

　　]比較了DCE-MRI和FNAC對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中甲狀腺癌的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，DCE-MRI發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均為100%，特異性、準(zhǔn)確性和陽性預(yù)測(cè)值分別為85%、88%和56%，優(yōu)于FNAC檢查。

　　隨著不斷的技術(shù)完善和研究深入，DCE-MRI的敏感性和準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高，其在甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷中也將具有可觀的應(yīng)用價(jià)值。

　　橋本甲狀腺毒癥，如何鑒別診斷？

　　病史：患者女，46歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫大3天”入院。

　　既往無特殊病史；其姐姐、弟弟均患有甲亢史，抗甲亢藥物治療中。

　　發(fā)病以來無心慌、手抖、怕熱多汗、體重下降，就診前數(shù)天每天大便2～3次，質(zhì)地正常。

　　查體：無突眼，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地韌，無壓痛，未及包塊，可聞及血管雜音。肺部無異常，心率70次/分，律齊，腹部未及異常，下肢無水腫。雙手無震顫。

　　初步檢查：促甲狀腺激素（TSH）＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.65ng/dl（0.78～1.86），血清游離甲狀腺素（FT4）為9.37pg/ml（1.8～3.8），TPO-Ab＞1000IU/ml，TgAb＞2000IU/ml。

　　甲狀腺超聲提示，甲狀腺彌漫性腫大，實(shí)質(zhì)回聲呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，雙葉散在多個(gè)等回聲及稍高回聲團(tuán)，周邊可見窄低回聲暈圈，邊界清，最大8.1×6.1mm，異常回聲周邊見環(huán)狀血流信號(hào)，余甲狀腺血流信號(hào)呈火海征。

　　問題：根據(jù)已有輔檢，患者應(yīng)考慮什么診斷？

　　答：患者TPO-Ab和TgAb極高，且超聲提示甲狀腺彌漫性腫大、實(shí)質(zhì)回聲呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，甲狀腺功能提示甲狀腺毒癥，但癥狀較輕。結(jié)合病史及體征，可除外亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、TSH瘤，醫(yī)源性甲亢等，需考慮橋本氏甲狀腺毒癥可能。

　　另外，甲狀腺結(jié)節(jié)診斷成立，不除外炎癥反應(yīng)引起可能，超聲無惡性征象，6～12個(gè)月隨訪觀察。

　　問題：什么是橋本甲狀腺毒癥？如何診斷？需要和什么疾病鑒別？

　　答：橋本甲狀腺毒癥有狹義和廣義之分——

　　狹義：①橋本甲狀腺炎所致的濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血；②橋本甲狀腺炎合并Graves病，也叫橋本甲亢。

　　廣義：①+②。橋本甲狀腺毒癥與單純的Graves病甲亢臨床表現(xiàn)類似，二者需仔細(xì)鑒別！鑒別方法如下：

　　問題：患者最可能是哪種橋本甲狀腺毒癥？還需做哪些檢查？

　　答：患者甲亢癥狀輕，結(jié)合甲狀腺體征（可聞及血管雜音）及超聲（甲狀腺血流信號(hào)呈火海征）提示存在Graves病可能，考慮橋本合并Graves病，即橋本甲亢。還需檢查TRAb、甲狀腺同位素掃描，鑒別困難的話，還可以進(jìn)行甲狀腺穿刺檢查，明確病理類型。

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