妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷

　　近日，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì) (ATA) 發(fā)布了最新 2017 年版妊娠期間和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南，并將相關(guān)推薦建議發(fā)表在 Thyroid 雜志上，這也是 ATA 時(shí)隔多年對(duì) 2011 年版指南的更新和修訂。

　　指南很長(zhǎng)，臨床很忙。來(lái)快速 get 指南 10 個(gè)重要變動(dòng)。

　　妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)：?jiǎn)未文颉?4h 尿碘濃度不能有效反應(yīng)個(gè)體碘情況

　　1. 17 版和 11 版 ATA 指南都提出，計(jì)劃懷孕或處于妊娠期的女性，應(yīng)該提前三個(gè)月開(kāi)始在正常飲食的同時(shí)口服含 150μg 的碘補(bǔ)充劑。補(bǔ)碘形式應(yīng)該碘化鉀為宜。而 WHO 推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量都是 250μg。

　　2. 指南特別強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)未文蚧?24 h 尿碘濃度并不能有效反應(yīng)個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)情況。尿碘中位數(shù)雖然可以用于評(píng)估人群的碘狀態(tài)，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期間尿碘排泄波動(dòng)的影響，24 h 尿雖優(yōu)于單次尿碘，但是同樣存在取樣困難和不易操作的問(wèn)題，所以并不能有效的反應(yīng)個(gè)體碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

　　3. 妊娠期和產(chǎn)后避免過(guò)量攝入碘：碘過(guò)量主要來(lái)自含碘藥物，例如胺碘酮、含碘造影劑等情況。甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，可以引起甲減的發(fā)生。胎兒甲狀腺需要在妊娠 36 周以后方能發(fā)育健全，所以碘過(guò)量也容易引起胎兒甲減。

　?。▉喤R床）甲狀腺功能減退癥：管理和治療策略依然沒(méi)有達(dá)成共識(shí)

　　大量回顧性及病例對(duì)照研究結(jié)果表明臨床甲減對(duì)母兒都有不利影響。雖然目前左旋甲狀腺素 L-T4 干預(yù)的前瞻性隨機(jī)研究還很少，但從已有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然建議想要懷孕的甲減女性進(jìn)行 L-T4 口服治療。

　　1. 對(duì)于妊娠期甲減患者不推薦使用如三碘甲狀腺原氨酸和干甲狀腺片。對(duì)于亞甲減且自身受體陰性的女性，想自然受孕的情況下，L-T4 效果還未明確，不過(guò)可以考慮使用低劑量的 L-T4（25-50mcg/d）。

　　2. 值得注意的是，指南中提出進(jìn)行 IVF 或 ICSI 的亞甲減女性應(yīng)該進(jìn)行 L-T4 治療，控制 TSH＜2.5Mu/L。

　　甲減或亞甲減女性，應(yīng)該妊娠中期之前每四周檢查一次 TSH，妊娠近 30 周時(shí)至少檢查一次。臨床上應(yīng)該告知育齡期的甲減女性，備孕需要增加 L-T4 劑量的可能，一旦懷孕應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，分娩后 LT4 應(yīng)該減至孕前劑量，并于產(chǎn)后約 6 周進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。甲減得到充分治療的孕婦，指南不推薦做孕婦或胎兒的相關(guān)檢查。

　　充滿荊棘的妊娠甲亢治療之路：對(duì)妊娠女性，MMI 和 PTU 均有一定風(fēng)險(xiǎn)

　　1. 在懷孕早期不推薦服用甲巰咪唑（MMI），而是選擇丙基硫氧嘧啶（PTU）治療。

　　對(duì)于妊娠女性，無(wú)論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對(duì)安全。以前的研究表明 MMI 會(huì)導(dǎo)致新生兒出生缺陷，但是最新研究顯示兩種藥物均有一定風(fēng)險(xiǎn)?？紤]藥物的致畸率，在甲狀腺功能正常后停用抗甲狀腺藥物。停藥后應(yīng)當(dāng)沒(méi) 1-2 周做一次甲狀腺功能檢查和臨床檢查來(lái)評(píng)估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)停用 ATD 藥物。

　　2. 停用 ATD 藥物的甲狀腺毒癥高風(fēng)險(xiǎn)需要繼續(xù)治療的孕婦，推薦使用 PTU 治療孕婦甲亢，持續(xù)到妊娠 16 周。

　　當(dāng)從 MMI 換用 PTU 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用 1:20 的劑量比例。如果妊娠 16 周后仍然需要進(jìn)行抗甲狀腺素治療，目前仍不清楚是繼續(xù) PTU 還是 MMI，指南目前無(wú)法做出關(guān)于換藥的推薦。

　　3. 妊娠期服用 ATD 藥物應(yīng)使用 PTU 或 MMI 的最低有效劑量。妊娠服用抗甲狀腺藥物的女性，每 4 周應(yīng)該檢查一次 FT4/ 總 T4 和 TSH 水平。

　　4. 指南提出患者有 Graves 治療史，推薦妊娠早期測(cè)定血清 TRAb，如果在濃度升高，應(yīng)該在 18-22 周時(shí)重復(fù)測(cè)定，如果妊娠早期 TRAb 檢測(cè)不到或很低就不需要重復(fù)測(cè)定。如果患者整個(gè)妊娠中期需要服用 ATD 藥物，指南推薦在 18-22 周重復(fù)測(cè) TRAb，若升高或者妊娠晚期服用 ATD 藥物的，在 30-34 周需要再次測(cè)定 TRAb 來(lái)評(píng)估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)。

　　5. 17ATA 指南中強(qiáng)調(diào)除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議 LT4 和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

　　甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要，最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠中期第 4-6 個(gè)月。如果孕婦 TRAb 濃度超過(guò)正常上限的 3 倍，需要在整個(gè)妊娠期監(jiān)測(cè)胎兒是否有發(fā)生甲亢的可能，即使母親甲狀腺功能已恢復(fù)正常。

　　教你看懂甲狀腺功能報(bào)告單

　　甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌的 85%，發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于兒童或年輕（40 歲前）女性。腫瘤雖生長(zhǎng)緩慢，但病灶?？山?jīng)腺內(nèi)淋巴管轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。準(zhǔn)確判斷甲狀腺乳頭狀癌患者的頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)臨床治療方案的選擇和患者的預(yù)后至關(guān)重要。

　　在近期的研究和治療指南中，將 CT 檢查列入甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前檢查的必備之一，來(lái)彌補(bǔ)超聲檢查的不足。但是隨后的很多研究發(fā)現(xiàn)，CT 檢查在判斷頸部外側(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移方面并沒(méi)有達(dá)到人們的預(yù)期，遠(yuǎn)不如超聲。

　　多數(shù)學(xué)者的研究中強(qiáng)化 CT 在判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度上差異較大，為何會(huì)產(chǎn)生這種差異，到底 CT 檢查在判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的上有沒(méi)有價(jià)值。在近日（2017 年 1 月 26 日）AJNR 發(fā)表的一篇文章中給出了相應(yīng)的答案。

　　該文章的作者 Jeong Hyun Lee，來(lái)自韓國(guó)首爾 Asan 醫(yī)學(xué)中心，他和其團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，這種差異主要原因是 CT 強(qiáng)化是在碘對(duì)比劑注入人體之后的多少秒進(jìn)行的掃描。在以往的研究中，掃描的延遲時(shí)間多在 35-60 秒不等。

　　在之前發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化 CT 在鑒別頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高價(jià)值的一項(xiàng)研究中，所采用的延遲時(shí)間為 25 秒。作者大膽猜測(cè)動(dòng)脈期的 CT 強(qiáng)化掃描是鑒別甲狀腺乳頭狀癌頸部外側(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最佳時(shí)期，并通過(guò)回顧性研究證明了這種推論。

　　該項(xiàng)回顧性研究共納入甲狀腺乳頭狀癌患者 131 例（首診 107 例，復(fù)發(fā) 24 例），頸部外側(cè)淋巴結(jié) 327 例（其中 177 例轉(zhuǎn)移，150 例為良性）。CT 掃描方案共 3 種：

　　A. 100 ml 碘對(duì)比劑注入后 70 秒掃描；

　　B. 100 ml 碘對(duì)比劑注入后 35 秒掃描；

　　C. 75 ml 碘對(duì)比劑注入后 25 秒掃描。

　　所有的患者均進(jìn)行了其中一種方案的 CT 強(qiáng)化掃描。影像結(jié)果由兩名醫(yī)生各自進(jìn)行評(píng)閱，判斷頸部淋巴結(jié)的良惡性。然后對(duì)數(shù)據(jù)處理分析，采用 ROC 曲線對(duì)各組的診斷的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較，并對(duì)各組間進(jìn)行比較分析。

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　　圖 1 顯示的為淋巴結(jié)感興趣區(qū)的畫(huà)取和 CT 值的計(jì)算。圖 A 從左到右分別是方案 C，B 和 A。對(duì)于淋巴結(jié)密度值的計(jì)算采用的本身的淋巴結(jié)的 CT 值，和是與周圍動(dòng)、靜脈和肌肉的比值多個(gè)參數(shù)

　　研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，方案 C 頸部外側(cè)轉(zhuǎn)移和良性淋巴結(jié)間的差異最大，具有最高的鑒別診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。方案 A 和 B，兩名審閱者均發(fā)現(xiàn)診斷效能均低于方案 C，也就是說(shuō)強(qiáng)化 CT 在注入 75 ml 對(duì)比劑后 25 秒（動(dòng)脈期）掃描為最佳鑒別診斷淋巴結(jié)良性和轉(zhuǎn)移的方案，其臨界值為 99 HU，敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 83%～87%、93.7%～97.9% 和 81.2%～87%。

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　　圖 2 是其中一名閱讀者的對(duì)三種方案下的頸部淋巴結(jié)的影像數(shù)據(jù)分析結(jié)果，顯示在 25S（動(dòng)脈期）時(shí)良惡性的淋巴結(jié)之間的 CT 值之間差距最大

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　　圖 3 三種 CT 強(qiáng)化掃描方案診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 ROC 曲線，結(jié)果顯示方案 C（紅色）曲線下面積最大，表明其診斷效能最高

　　總結(jié)

　　在診斷甲狀腺乳頭狀癌的頸部外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，強(qiáng)化 CT 具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但要合理制定掃描的方案，推薦 75 ml 碘對(duì)比劑注入后 25 秒進(jìn)行掃描。

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