甲狀腺超聲彈性檢查價值幾何

　　甲狀腺二維超聲檢查及細針穿刺抽吸（FNAB）為甲狀腺疾病診斷提供巨大的幫助，然而仍存在一定的局限性。超聲彈性檢查（SWE）應用日益廣泛，為疾病診斷提供額外的附加價值。但是，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性檢查的診斷價值及具體的操作方法仍有爭議。來自波蘭的 Katarzyna 等人，應用二維超聲及超聲彈性檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)進行研究，其成果發(fā)表在 2016 年第 12 期的 Ultrasound in Med  Bio 雜志上。

　　作者前瞻性納入從 2014 年 6 月至 2014 年 10 月在兩個醫(yī)學中心進行甲狀腺檢查的病人。入選標準包括：進行 FNAB 的患者、FNAB 結(jié)果懷疑惡性進行外科手術、癥狀性甲狀腺腫；排除標準包括：囊性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)有蛋殼樣鈣化以及非診斷性 FNAB 結(jié)果。

　　所有患者均進行二維超聲檢查及 SWE 檢查（超聲儀 Supersonic Imagine）。二維超聲檢查時，記錄結(jié)節(jié)的大小、回聲、形狀、邊界、血流、縱橫比、微鈣化等征象。SWE 檢查時，甲狀腺結(jié)節(jié)置于圖像中間，彈性檢查穩(wěn)定 5-10s 后進行測量。在測量時，感興趣區(qū)域 ROI 覆蓋整個結(jié)節(jié)所測得的平均彈性值為 SWE-Whole，ROI 取最小 2 mm 時，在結(jié)節(jié)硬度值最大的地方進行測量，顯示的平均值為 SWE-mean，最大值為 SWE-max（圖 1～3）。

　　 36 歲女性甲狀腺乳頭狀癌：圖 a 二維超聲可見低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度較均勻。SWE-mean 為 25.6kpa，SWE-max 為 34.4kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為乳頭狀癌微觀表現(xiàn)，可見大量淋巴細胞浸潤，未見微鈣化及纖維組織

　　 71 歲男性甲狀腺腺瘤：圖 a 二維超聲可見低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，伴微鈣化，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度較均勻。SWE-mean 為 59.3kpa，SWE-max 為 76.5kpa；圖 b 顯微鏡下可見周圍區(qū)域有玻璃樣物質(zhì)（粗箭頭）和微鈣化（細箭頭）

　　 56 歲女性甲狀腺髓樣癌：圖 a 二維超聲可見一低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，有鈣化，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度不均勻，SWE-mean 為 99.9kpa，SWE-max 為 106.7kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為淀粉樣物質(zhì)沉積，為該結(jié)節(jié)硬度值最大的位置

　　該研究共納入 119 個患者（28 男，91 女）169 個甲狀腺結(jié)節(jié)。52 個患者均進行甲狀腺切除術及 FNAB，其余患者僅進行 FNAB。良性結(jié)節(jié)共 117 個（109 個結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5 個局灶性甲狀腺炎，3 個甲狀腺腺瘤），F(xiàn)NAB 結(jié)果顯示良性的患者在 6 個月后均進行隨訪復查；惡性結(jié)節(jié)共 50 個（43 個乳頭狀癌，6 個髓樣癌，1 個濾泡狀癌），其中 2 個患者拒絕行手術治療，6 個月后復查結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，無進一步增長；2 個交界性甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　以二維超聲特征進行多元素回歸分析，結(jié)果顯示微鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則是甲狀腺癌的高危因素；以 SWE 測值進行統(tǒng)計分析后，只有 SWE-max 值是甲狀腺癌的高危因素。

　　常規(guī)二維超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積 AUC 為 0.8538，結(jié)合 SWE-max 值后，其 AUC 為 0.8719（P = 0.22），診斷效能并沒有顯著提高。其中 7 個良性結(jié)節(jié)誤診為惡性（假陽性），14 個惡性結(jié)節(jié)誤診為良性（假陰性）。5 例假陽性的原因主要為結(jié)節(jié)含有微鈣化所影響，9 例假陰性的原因則是結(jié)節(jié)不包含微鈣化。

　　除此外，惡性結(jié)節(jié)中，微鈣化（33 例）會影響 SWE-whole 的測值，而不會影響 SWE-max 及 SWE-mean 的測值；良性結(jié)節(jié)中，微鈣化（38 例）并不會影響 SWE 測值。34 個患者共 46 個結(jié)節(jié)有自身免疫性甲狀腺炎，統(tǒng)計學分析后 SWE 測值并沒有差異。

　　作者指出，超聲彈性檢查可以檢測組織的硬度，提供額外的診斷信息，該研究結(jié)果提示 SWE-max 值有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。另外，自身免疫性甲狀腺炎并不會顯著改變甲狀腺 SWE 的測值，而微鈣化會影響甲狀腺結(jié)節(jié)的 SWE-whole 測值，但其不會改變 SWE-max 值，因此從反面證實 SWE-max 值可以反應甲狀腺結(jié)節(jié)最硬的位置。

　　為何甲狀腺切除術后仍出現(xiàn)發(fā)音障礙

　　眾所周知，在甲狀腺切除術中，應重點保護的神經(jīng)是喉返神經(jīng)（RLN）。因為一旦術中損傷了 RLN，則可能出現(xiàn)聲嘶等發(fā)音障礙情況，且較難恢復正常。那么，如果術中萬分小心，避免傷及 RLN，是不是就不會出現(xiàn)上述癥狀了呢？

　　答案是否定的。據(jù)報道，在所有行甲狀腺切除術且術中未傷及喉返神經(jīng)的患者里，仍有 80% 的患者出現(xiàn)聲音改變。

　　那么問題來了：導致甲狀腺切除術后發(fā)音障礙的因素到底還有哪些？

　　James C. Lee 等近期在 Surgery 上發(fā)表了一篇文章，對甲狀腺切除術后發(fā)音障礙的相關因素進行了量化研究，結(jié)果認為：患者術后出現(xiàn)發(fā)音障礙的程度與 RLN 術中腫脹程度有關，也與手術切除甲狀腺的程度有關。

　　這是一項源自澳大利亞的前瞻性臨床研究，研究人員在為期 12 個月的時間內(nèi)，篩選納入在其醫(yī)院行甲狀腺全切術或偏側(cè)甲狀腺切除術的患者。排除了近期行淋巴結(jié)清掃術的患者。

　　所有患者術前、術后均行喉鏡檢查，主要目的是評估聲帶功能、判斷術后是否出現(xiàn)了 RLN 麻痹。

　　研究重點為發(fā)音評估，包括兩方面，主觀評估和客觀評估。前者通過嗓音障礙指數(shù)（VDI，或 VHI）評估，后者采用發(fā)聲障礙嚴重程度指數(shù)（DSI）評估。最后，由語言病理學家將以上兩方面的評分錄入評分系統(tǒng)，并進行分析。

　　注：VDI 是自我評估量表，評分范圍 0～40，分越高嗓音越差；DSI 是客觀定量評估，評分 +5 為正常，分越低發(fā)音障礙越嚴重，評分 -5 為最差。

　　以上評估時間包括：術前 6 周、術后 1 天，隨訪評估時間為術后 6～12 個月。

　　所有患者予常規(guī)方法施行甲狀腺切除術，術前常規(guī)應用地塞米松 8 mg，術中用分別率 0.1 mm 的游標卡尺測定 RLN 直徑兩次（分別在剛識別出 RLN 時和剛完成腺葉切除術時測定）。所有患者均常規(guī)應用神經(jīng)電生理檢測儀器輔助手術。

　　最終共有 62 例患者完成整個研究，平均年齡約 48 歲，其中女性 53 例，男性 9 例。有 37（60%）例行甲狀腺全切除術，25（40%）例行偏側(cè)甲狀腺切除術。一共有 4（6.5%）例患者術后出現(xiàn) RLN 麻痹。令人欣慰的是，這 4 例患者的 RLN 麻痹癥狀均為短暫出現(xiàn)，沒有一例發(fā)生永久性 RLN 麻痹。

　　總體來看，患者 VDI 主觀評估及 DSI 客觀評分結(jié)果極其相似：

　　首先，VDI 由術前的 4.2 分增加到術后的 9.4 分，DSI 由術前的 3.9 分降低到術后的 2.8 分，說明行甲狀腺切除術后嗓音質(zhì)量有顯著下降；

　　其次，術后出現(xiàn) RLN 麻痹的 4 例患者其術后 VDI 顯著高于其他患者；類似的，前者 DSI 顯著低于后者。

　　亞組分析可見：

　　無論是行甲狀腺全切除術者，還是行偏側(cè)甲狀腺切除術患者，其術后 VDI 評分均顯著下降，即兩種手術方式均導致患者主觀感覺上的嗓音質(zhì)量下降。

　　然而，DSI 評分結(jié)果顯示，僅有行甲狀腺全切除術的患者表現(xiàn)為術后嗓音質(zhì)量顯著下降。

　　隨訪結(jié)果顯示，在術后 6～12 月，所有患者 VDI 和 DSI 均恢復到術前水平。

　　另外，術中測量 RLN 直徑發(fā)現(xiàn)，所有患者 RLN 均發(fā)生顯著腫脹，直徑平均增加約 0.58 mm。進一步行皮爾遜相關系數(shù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于行偏側(cè)甲狀腺切除術的患者，其 RLN 腫脹程度與其 DSI 評分反映出的嗓音障礙程度呈顯著正相關，即 RLN 腫脹越嚴重，其 DSI 評分越低，說明嗓音障礙越嚴重。然而，這一現(xiàn)象并未出現(xiàn)在行甲狀腺全切除術的患者身上。

　　鑒于以上結(jié)果，作者總結(jié)了以下幾個觀點：

　　1. 即便術中未損傷到 RLN，做到了 RLN 功能上完整，甲狀腺切除術后患者依然可能出現(xiàn)嗓音質(zhì)量變差。

　　2. 其影響因素是多方面的，本研究提示手術切除甲狀腺的程度、RLN 腫脹程度可能與發(fā)音障礙嚴重程度有關。

　　3. 此種類型的甲狀腺術后發(fā)音障礙，大多數(shù)都能自發(fā)恢復。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。