甲狀腺超聲彈性檢查價(jià)值幾何

　　甲狀腺二維超聲檢查及細(xì)針穿刺抽吸（FNAB）為甲狀腺疾病診斷提供巨大的幫助，然而仍存在一定的局限性。超聲彈性檢查（SWE）應(yīng)用日益廣泛，為疾病診斷提供額外的附加價(jià)值。但是，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性檢查的診斷價(jià)值及具體的操作方法仍有爭(zhēng)議。來自波蘭的 Katarzyna 等人，應(yīng)用二維超聲及超聲彈性檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，其成果發(fā)表在 2016 年第 12 期的 Ultrasound in Med  Bio 雜志上。

　　作者前瞻性納入從 2014 年 6 月至 2014 年 10 月在兩個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行甲狀腺檢查的病人。入選標(biāo)準(zhǔn)包括：進(jìn)行 FNAB 的患者、FNAB 結(jié)果懷疑惡性進(jìn)行外科手術(shù)、癥狀性甲狀腺腫；排除標(biāo)準(zhǔn)包括：囊性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)有蛋殼樣鈣化以及非診斷性 FNAB 結(jié)果。

　　所有患者均進(jìn)行二維超聲檢查及 SWE 檢查（超聲儀 Supersonic Imagine）。二維超聲檢查時(shí)，記錄結(jié)節(jié)的大小、回聲、形狀、邊界、血流、縱橫比、微鈣化等征象。SWE 檢查時(shí)，甲狀腺結(jié)節(jié)置于圖像中間，彈性檢查穩(wěn)定 5-10s 后進(jìn)行測(cè)量。在測(cè)量時(shí)，感興趣區(qū)域 ROI 覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)所測(cè)得的平均彈性值為 SWE-Whole，ROI 取最小 2 mm 時(shí)，在結(jié)節(jié)硬度值最大的地方進(jìn)行測(cè)量，顯示的平均值為 SWE-mean，最大值為 SWE-max（圖 1～3）。

　　 36 歲女性甲狀腺乳頭狀癌：圖 a 二維超聲可見低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度較均勻。SWE-mean 為 25.6kpa，SWE-max 為 34.4kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為乳頭狀癌微觀表現(xiàn)，可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，未見微鈣化及纖維組織

　　 71 歲男性甲狀腺腺瘤：圖 a 二維超聲可見低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，伴微鈣化，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度較均勻。SWE-mean 為 59.3kpa，SWE-max 為 76.5kpa；圖 b 顯微鏡下可見周圍區(qū)域有玻璃樣物質(zhì)（粗箭頭）和微鈣化（細(xì)箭頭）

　　 56 歲女性甲狀腺髓樣癌：圖 a 二維超聲可見一低回聲結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，有鈣化，SWE 檢查提示結(jié)節(jié)硬度不均勻，SWE-mean 為 99.9kpa，SWE-max 為 106.7kpa；圖 b 病理檢查 箭頭所示為淀粉樣物質(zhì)沉積，為該結(jié)節(jié)硬度值最大的位置

　　該研究共納入 119 個(gè)患者（28 男，91 女）169 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。52 個(gè)患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)及 FNAB，其余患者僅進(jìn)行 FNAB。良性結(jié)節(jié)共 117 個(gè)（109 個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，5 個(gè)局灶性甲狀腺炎，3 個(gè)甲狀腺腺瘤），F(xiàn)NAB 結(jié)果顯示良性的患者在 6 個(gè)月后均進(jìn)行隨訪復(fù)查；惡性結(jié)節(jié)共 50 個(gè)（43 個(gè)乳頭狀癌，6 個(gè)髓樣癌，1 個(gè)濾泡狀癌），其中 2 個(gè)患者拒絕行手術(shù)治療，6 個(gè)月后復(fù)查結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，無進(jìn)一步增長；2 個(gè)交界性甲狀腺結(jié)節(jié)。

　　以二維超聲特征進(jìn)行多元素回歸分析，結(jié)果顯示微鈣化、低回聲、邊緣不規(guī)則是甲狀腺癌的高危因素；以 SWE 測(cè)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，只有 SWE-max 值是甲狀腺癌的高危因素。

　　常規(guī)二維超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積 AUC 為 0.8538，結(jié)合 SWE-max 值后，其 AUC 為 0.8719（P = 0.22），診斷效能并沒有顯著提高。其中 7 個(gè)良性結(jié)節(jié)誤診為惡性（假陽性），14 個(gè)惡性結(jié)節(jié)誤診為良性（假陰性）。5 例假陽性的原因主要為結(jié)節(jié)含有微鈣化所影響，9 例假陰性的原因則是結(jié)節(jié)不包含微鈣化。

　　除此外，惡性結(jié)節(jié)中，微鈣化（33 例）會(huì)影響 SWE-whole 的測(cè)值，而不會(huì)影響 SWE-max 及 SWE-mean 的測(cè)值；良性結(jié)節(jié)中，微鈣化（38 例）并不會(huì)影響 SWE 測(cè)值。34 個(gè)患者共 46 個(gè)結(jié)節(jié)有自身免疫性甲狀腺炎，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后 SWE 測(cè)值并沒有差異。

　　作者指出，超聲彈性檢查可以檢測(cè)組織的硬度，提供額外的診斷信息，該研究結(jié)果提示 SWE-max 值有助于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。另外，自身免疫性甲狀腺炎并不會(huì)顯著改變甲狀腺 SWE 的測(cè)值，而微鈣化會(huì)影響甲狀腺結(jié)節(jié)的 SWE-whole 測(cè)值，但其不會(huì)改變 SWE-max 值，因此從反面證實(shí) SWE-max 值可以反應(yīng)甲狀腺結(jié)節(jié)最硬的位置。

　　為何甲狀腺切除術(shù)后仍出現(xiàn)發(fā)音障礙

　　眾所周知，在甲狀腺切除術(shù)中，應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)的神經(jīng)是喉返神經(jīng)（RLN）。因?yàn)橐坏┬g(shù)中損傷了 RLN，則可能出現(xiàn)聲嘶等發(fā)音障礙情況，且較難恢復(fù)正常。那么，如果術(shù)中萬分小心，避免傷及 RLN，是不是就不會(huì)出現(xiàn)上述癥狀了呢？

　　答案是否定的。據(jù)報(bào)道，在所有行甲狀腺切除術(shù)且術(shù)中未傷及喉返神經(jīng)的患者里，仍有 80% 的患者出現(xiàn)聲音改變。

　　那么問題來了：導(dǎo)致甲狀腺切除術(shù)后發(fā)音障礙的因素到底還有哪些？

　　James C. Lee 等近期在 Surgery 上發(fā)表了一篇文章，對(duì)甲狀腺切除術(shù)后發(fā)音障礙的相關(guān)因素進(jìn)行了量化研究，結(jié)果認(rèn)為：患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)音障礙的程度與 RLN 術(shù)中腫脹程度有關(guān)，也與手術(shù)切除甲狀腺的程度有關(guān)。

　　這是一項(xiàng)源自澳大利亞的前瞻性臨床研究，研究人員在為期 12 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，篩選納入在其醫(yī)院行甲狀腺全切術(shù)或偏側(cè)甲狀腺切除術(shù)的患者。排除了近期行淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。

　　所有患者術(shù)前、術(shù)后均行喉鏡檢查，主要目的是評(píng)估聲帶功能、判斷術(shù)后是否出現(xiàn)了 RLN 麻痹。

　　研究重點(diǎn)為發(fā)音評(píng)估，包括兩方面，主觀評(píng)估和客觀評(píng)估。前者通過嗓音障礙指數(shù)（VDI，或 VHI）評(píng)估，后者采用發(fā)聲障礙嚴(yán)重程度指數(shù)（DSI）評(píng)估。最后，由語言病理學(xué)家將以上兩方面的評(píng)分錄入評(píng)分系統(tǒng)，并進(jìn)行分析。

　　注：VDI 是自我評(píng)估量表，評(píng)分范圍 0～40，分越高嗓音越差；DSI 是客觀定量評(píng)估，評(píng)分 +5 為正常，分越低發(fā)音障礙越嚴(yán)重，評(píng)分 -5 為最差。

　　以上評(píng)估時(shí)間包括：術(shù)前 6 周、術(shù)后 1 天，隨訪評(píng)估時(shí)間為術(shù)后 6～12 個(gè)月。

　　所有患者予常規(guī)方法施行甲狀腺切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用地塞米松 8 mg，術(shù)中用分別率 0.1 mm 的游標(biāo)卡尺測(cè)定 RLN 直徑兩次（分別在剛識(shí)別出 RLN 時(shí)和剛完成腺葉切除術(shù)時(shí)測(cè)定）。所有患者均常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)電生理檢測(cè)儀器輔助手術(shù)。

　　最終共有 62 例患者完成整個(gè)研究，平均年齡約 48 歲，其中女性 53 例，男性 9 例。有 37（60%）例行甲狀腺全切除術(shù)，25（40%）例行偏側(cè)甲狀腺切除術(shù)。一共有 4（6.5%）例患者術(shù)后出現(xiàn) RLN 麻痹。令人欣慰的是，這 4 例患者的 RLN 麻痹癥狀均為短暫出現(xiàn)，沒有一例發(fā)生永久性 RLN 麻痹。

　　總體來看，患者 VDI 主觀評(píng)估及 DSI 客觀評(píng)分結(jié)果極其相似：

　　首先，VDI 由術(shù)前的 4.2 分增加到術(shù)后的 9.4 分，DSI 由術(shù)前的 3.9 分降低到術(shù)后的 2.8 分，說明行甲狀腺切除術(shù)后嗓音質(zhì)量有顯著下降；

　　其次，術(shù)后出現(xiàn) RLN 麻痹的 4 例患者其術(shù)后 VDI 顯著高于其他患者；類似的，前者 DSI 顯著低于后者。

　　亞組分析可見：

　　無論是行甲狀腺全切除術(shù)者，還是行偏側(cè)甲狀腺切除術(shù)患者，其術(shù)后 VDI 評(píng)分均顯著下降，即兩種手術(shù)方式均導(dǎo)致患者主觀感覺上的嗓音質(zhì)量下降。

　　然而，DSI 評(píng)分結(jié)果顯示，僅有行甲狀腺全切除術(shù)的患者表現(xiàn)為術(shù)后嗓音質(zhì)量顯著下降。

　　隨訪結(jié)果顯示，在術(shù)后 6～12 月，所有患者 VDI 和 DSI 均恢復(fù)到術(shù)前水平。

　　另外，術(shù)中測(cè)量 RLN 直徑發(fā)現(xiàn)，所有患者 RLN 均發(fā)生顯著腫脹，直徑平均增加約 0.58 mm。進(jìn)一步行皮爾遜相關(guān)系數(shù)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于行偏側(cè)甲狀腺切除術(shù)的患者，其 RLN 腫脹程度與其 DSI 評(píng)分反映出的嗓音障礙程度呈顯著正相關(guān)，即 RLN 腫脹越嚴(yán)重，其 DSI 評(píng)分越低，說明嗓音障礙越嚴(yán)重。然而，這一現(xiàn)象并未出現(xiàn)在行甲狀腺全切除術(shù)的患者身上。

　　鑒于以上結(jié)果，作者總結(jié)了以下幾個(gè)觀點(diǎn)：

　　1. 即便術(shù)中未損傷到 RLN，做到了 RLN 功能上完整，甲狀腺切除術(shù)后患者依然可能出現(xiàn)嗓音質(zhì)量變差。

　　2. 其影響因素是多方面的，本研究提示手術(shù)切除甲狀腺的程度、RLN 腫脹程度可能與發(fā)音障礙嚴(yán)重程度有關(guān)。

　　3. 此種類型的甲狀腺術(shù)后發(fā)音障礙，大多數(shù)都能自發(fā)恢復(fù)。

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