當(dāng)甲狀腺癌女性想懷孕

　　超過三分之一的甲狀腺癌患者年齡 <45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計(jì)劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、治療的最佳時(shí)機(jī)以及治療對母親和胎兒產(chǎn)生的危險(xiǎn)。美國密歇根大學(xué)的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學(xué)院的 Pearce 教授對女性甲狀腺癌患者備孕的相關(guān)問題進(jìn)行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌進(jìn)展嗎？

　　甲狀腺癌是產(chǎn)后第一年最常見的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會(huì)刺激甲狀腺癌生長，因此之前認(rèn)為懷孕可能會(huì)導(dǎo)致甲狀腺癌病情進(jìn)展。先前的研究證實(shí)一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進(jìn)展。

　　但是，斯隆 - 凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進(jìn)展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡 <45 歲的甲狀腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后也非常好。通常來說，年齡 <45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關(guān)生存率是 97%-100%。

　　因此，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，懷孕不會(huì)對甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)也會(huì)使孕早期發(fā)生流產(chǎn)和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　因此，最好在懷孕前進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術(shù)一直到產(chǎn)后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現(xiàn)患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術(shù)后需要甲狀腺激素替代治療，大多數(shù)甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕時(shí)所需的左旋甲狀腺素劑量會(huì)增加近 30%。為了獲得對胎兒和母親最有利的效果，對于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標(biāo)是 <2.5 mIU/L；對于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標(biāo)值會(huì)更低。

　　根據(jù)最新的美國甲狀腺病學(xué)會(huì)指南，很多低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開展的；并且建議在放射性碘治療結(jié)束后至少 6 個(gè)月后再懷孕。推遲 6 個(gè)月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內(nèi)，不需要因?yàn)樽笮谞钕偎貏┝空{(diào)整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標(biāo)，不會(huì)對孕期的母親或胎兒產(chǎn)生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問題？

　　考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險(xiǎn)，以及女性一生中的懷孕時(shí)期有限，所以不應(yīng)該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計(jì)劃。當(dāng)對育齡甲狀腺癌女性患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的個(gè)人生活目標(biāo)，進(jìn)而確定治療的最佳時(shí)機(jī)以及初始治療后的懷孕計(jì)劃。對絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，甲狀腺癌的診斷和治療不應(yīng)該徹底改變?nèi)松?guī)劃，包括懷孕計(jì)劃。

　　甲狀旁腺切除術(shù)

　　傳統(tǒng)開放的甲狀腺手術(shù)不可避免的要在人體頸部暴露部位留有一條所謂「自殺性疤痕」，給患者后續(xù)生活帶來巨大的心理影響，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活提高，對手術(shù)的微創(chuàng)性和美容要求大大增加，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得該領(lǐng)域得到快速發(fā)展。

　　目前甲狀腺微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式很多，包括頸部入路、頸前小切口腔鏡輔助入路、鎖骨下入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、胸乳入路、完全乳暈入路、耳后入路、下頜下入路等，這些手術(shù)入路將原來頸部長的手術(shù)刀口縮短或轉(zhuǎn)移到了身體相對隱蔽的部位，但是仍然在人體皮膚表面留有 1～4 個(gè)小的手術(shù)疤痕。

　　那么有沒有真正不在皮膚表面留有任何可見瘢痕的手術(shù)入路呢？答案是肯定的，本文就來講一講這一技術(shù)。

　　先來看看美國醫(yī)生 Robert Udelsman 發(fā)表在 2016 年的 Annals of Surgery 上的「Trans-oral Vestibular Endocrine Surgery: A New Technique in the United States」一文，作者在文中指出是從泰國學(xué)到了該技術(shù)。

　　美國「新」技術(shù)介紹

　　麻醉成功后，取頭過伸位，在下唇做 3 個(gè)切口，注意保護(hù)頜神經(jīng)。3 個(gè)切口包括：1 個(gè)位于中間的 10-12 mm 切口、2 個(gè)位于側(cè)面的 5 mm 切口（圖 1）。

　　圖 1 手術(shù)步驟。A：圖中標(biāo)示了位于下唇的 3 個(gè)切口；B：從上述切口插入設(shè)備進(jìn)行手術(shù)，圖像經(jīng)放大顯示在屏幕上

　　自中間切口放入一約 10 mm 的 30°攝像頭來顯示手術(shù)圖像（圖 1）。采用腎上腺素鹽水（500 mL NaCL 中含 1 mg 腎上腺素）40 mL 注射于頸闊肌下形成一間隙，并用剝離器擴(kuò)大，然后充入 CO2 以維持該操作空間。

　　在施行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，需要橫斷甲狀腺峽部，松動(dòng)甲狀腺葉，分離血管、電凝并切斷。并注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

　　在施行甲狀旁腺切除術(shù)時(shí)，也需要松動(dòng)甲狀腺葉，通過術(shù)前影像準(zhǔn)確定位病變的甲狀旁腺。并通過術(shù)中化驗(yàn)甲狀旁腺激素（PTH）來確保切除的程度合適。

　　切下來的標(biāo)本用回收袋收集取出。術(shù)后逐層關(guān)閉切口，無需放置引流管，前頸部加壓包扎。

　　5 例甲狀腺切除術(shù)均成功實(shí)施，這 5 例患者包括：1 例毒性甲狀腺瘤、2 例多結(jié)節(jié)甲狀腺腫、1 例性質(zhì)不明的甲狀腺結(jié)節(jié)、1 例甲狀腺乳頭狀微小癌。其中有 3 例為甲狀腺次全切除術(shù)、2 例甲狀腺全切術(shù)。2 例甲狀旁腺切除術(shù)患者療效滿意，其術(shù)中、術(shù)后 PTH 均恢復(fù)正常，術(shù)后進(jìn)一步監(jiān)測血鈣水平，結(jié)果也在正常范圍。

　　手術(shù)從切口至完全關(guān)閉切口，共耗時(shí) 144-296 分鐘（平均 222 分鐘）。術(shù)中失血極少，所有患者均于麻醉蘇醒后，在手術(shù)室拔除氣管插管。平均住院時(shí)間為 1.1 天。

　　所有患者術(shù)前、術(shù)后均行喉鏡檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無一例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。也無甲狀旁腺功能減退、大出血、感染、術(shù)區(qū)血腫形成、皮下積血 / 積液、氣管損傷、皮下氣腫、縱膈氣腫、鼻出血，以及中途改為開放手術(shù)的情況出現(xiàn)。

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