甲亢治療還需小心「肝」

　　甲狀腺新聞

　　在第十四次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議（CSE）上，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的李靜教授做了題為《甲亢合并肝功能損害的鑒別診斷和處理》的報告。

　　李靜教授以一例病例為代表，向我們講解了甲亢合并肝損害可能的原因及其治療原則。

　　最容易鑒別的原因

　　病毒性肝炎。病原主要是嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒）以及 EB 病毒、巨細胞病毒等其他病毒。治療原則為：積極治療甲亢，抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性碘治療均可采用；保肝、退黃，多不采用激素治療；抗病毒治療。

　　最常見的原因

　　脂肪肝。由于吸煙、飲酒以及代謝性因素等原因?qū)е赂闻K脂肪變性、肝功異常。按《非酒精性脂肪肝的診斷標準》進行診斷，按《非酒精性脂肪性肝病診療指南》進行治療。

　　最不可忽視的原因

　　自身免疫性肝病。在肝臟出現(xiàn)病理性炎癥損傷的同時，血清中可發(fā)現(xiàn)與肝臟有關(guān)的自身抗體，比如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎。

　　最可能的直接致病原因

　　甲狀腺毒癥性肝炎。需以 ATD、放射性碘積極治療甲亢，并輔以保肝治療。也有觀點認為甲狀腺毒癥性肝炎應(yīng)用 ATD 風(fēng)險較大，需加用糖皮質(zhì)激素。

　　最令醫(yī)患擔(dān)心的原因

　　ATD 所致肝損傷。臨床上以淤膽為主，而丙硫氧嘧啶（PTU）作為半抗原可誘發(fā)對肝細胞的免疫損傷，臨床上主要表現(xiàn)為與藥物劑量無關(guān)的肝酶升高。

　　變幻的甲狀腺功能：在甲亢與甲減之間

　　甲狀腺功能檢查是臨床診斷甲亢、甲減等疾病的重要依據(jù)，通常包括 5 項指標：游離T3 （FT3）、游離T4（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）。

　　作為臨床檢測指標，出現(xiàn)一定的波動極為正常。那么，是否存在甲狀腺功能指標較長時間內(nèi)在甲亢和甲減兩種截然不同的疾病狀態(tài)下波動的狀況呢？

　　一例“奇特”的病例

　　比利時布魯塞爾自由大學(xué)Felicia Baleanu等[1]報道了如下病例：

　　一例34歲盧旺達女性因擬行射頻消融治療房顫入院，入院檢查發(fā)現(xiàn)甲減。檢查結(jié)果顯示：TSH 為68.67 mU/L （正常值 0.3-4 mU/L）, 游離 T4為 0.5 ng/dl （正常值 0.8-1.2 ng/dl），甲狀腺過氧化物酶抗體＞13,000 UI/mL。診斷為橋本甲狀腺炎，給予左旋甲狀腺素50 μg/d治療。

　　一個月后，檢查結(jié)果“奇妙”地呈甲亢表現(xiàn)：TSH 0.06 mU/L，F(xiàn)T4 2 ng/ml，F(xiàn)T3  6.9 pg/mL （正常值2.1-4.0 pg/mL），遂停用左旋甲狀腺素。一月后仍呈甲亢狀態(tài)，但 TSH不可檢出，F(xiàn)T4 1.8 ng/mL，F(xiàn)T3 7pg/mL，促甲狀腺素受體自身抗體（TRAb）>40 U/L （正常值<1.5 U/L），并伴有心動過速、震顫、怕熱、出汗過多、焦慮等典型的甲亢癥狀，患者開始服用甲巰咪唑  10g/d治療。

　　甲亢治療1個月后，患者甲狀腺檢查結(jié)果再次呈甲減表現(xiàn)：TSH  5.83 mU/L，F(xiàn)T4 0.6ng/dL，并有疲勞、記憶受損、皮膚干燥、頭發(fā)脫落等不適，遂停用甲巰咪唑。

　　在此后的半年間，患者持續(xù)交替出現(xiàn)甲減和甲亢，交替服用小劑量的左旋甲狀腺素或甲巰咪唑?；颊咴赥SH為19.21 mU/L 時，未遵醫(yī)囑停用甲巰咪唑， 4周后出現(xiàn)嚴重甲減，當時TSH高達75.66 mU/L，F(xiàn)T4  0.3 ng/dL。遂立即停用甲巰咪唑，改為應(yīng)用左旋甲狀腺素（25μg/d）。1周后再次檢查，TSH降至4.9 mU/L ，F(xiàn) T4 0.7 ng/dL。

　　由于準備懷孕，患者接受了甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后給予左旋甲狀腺素。術(shù)后病理提示為慢性淋巴細胞性甲狀腺腫。術(shù)后4個月，患者懷孕，在服用200μg/d左旋甲狀腺片情況下甲狀腺功能穩(wěn)定，TRAb水平降至6.8U/L，孕6-9月時幾乎降至正常，為1.9U/L（圖）[1]。

　　圖  整個病程中患者的甲狀腺激素波動情況

　　探明原因，知其然并知其所以然

　　為什么該患者會出現(xiàn)如此罕見的甲減和甲亢交替現(xiàn)象？Felicia Baleanu研究團隊指出，這可能與該患者的TRAb陽性有關(guān)。

　　TRAb是一種甲狀腺的自身抗體，其生理學(xué)作用可表現(xiàn)為甲狀腺刺激性抗體(TSAb)和甲狀腺阻斷性抗體(TBAb)兩種模式，分別可誘導(dǎo)出現(xiàn)甲亢或甲減，這就解釋了為什么體內(nèi)存在這兩類抗體的患者可以從甲減到甲亢交替出現(xiàn)[2,3]。

　　在這例患者中，引起研究者關(guān)注并懷疑診斷的初始特征是，患者接受小劑量LT4治療甲減不久，即出現(xiàn)了快速發(fā)展的明顯的甲亢。此后的半年多時間中，患者在甲亢和甲減之間搖擺不定， 期間從未出現(xiàn)甲狀腺功能正常時期，進一步證實了研究者的猜想。

　　TRAb在刺激性和阻斷性兩種抗體活性間搖擺這一現(xiàn)象目前尚無合理解釋，基于該例患者的情況，可能是左旋甲狀腺素治療傾向于產(chǎn)生刺激性抗體導(dǎo)致甲亢，而甲巰咪唑則抑制刺激性抗體的產(chǎn)生，因此傾向于產(chǎn)生阻斷性抗體而誘發(fā)甲減。

　　Felicia Baleanu等認為，治療這種交替轉(zhuǎn)變的狀態(tài)比較棘手，甲狀腺全切手術(shù)可使患者狀況獲得穩(wěn)定。

　　由此推彼，臨床上應(yīng)該重視此類病癥

　　事實上，甲狀腺功能在甲亢和甲減間搖擺不定的狀況雖然罕見，但并非首次報道。

　　以色列學(xué)者Z. Kralem等[4]和美國德雷克塞爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院WuQiang Fan等[5]分別于1994年和2014年報道了類似病例?；颊叱跏急憩F(xiàn)均為甲減，甲狀腺素替代治療后因出現(xiàn)甲亢，在甲亢藥物治療期間再次出現(xiàn)甲減。病程中甲減和甲亢交替出現(xiàn)，甲狀腺功能始終未能正常。兩例患者后來均采用放射性碘治療，術(shù)后應(yīng)用甲狀腺素替代治療恢復(fù)正常。治療藥物誘發(fā)的TRAb在刺激性抗體和阻斷性抗體活性間的轉(zhuǎn)換被作者認為是導(dǎo)致這一病癥的主因。

　　2012年兩位日本學(xué)者[3]發(fā)表了一項關(guān)于TRAb活性變換的大宗病例報道，包括34例TRAb呈TSH阻斷性活性的甲減患者，和98例TRAb呈刺激性活性的表現(xiàn)為Graves病的甲亢患者。作者詳細描述了TRAb在不同病例組中活性變化的情況，這些病例最終呈甲亢或甲減表現(xiàn)，結(jié)局不一。有少數(shù)病例最終TRAb消失，患者恢復(fù)正常。

　　另外，甲亢和甲減交替的狀況并不僅見于成人。2011年Revi P. Mathew等[6]報道了2例兒童病例，一例5.25歲女童以自體免疫性甲減為初始表現(xiàn)，另一8歲女童則以甲亢為主要表現(xiàn)，在藥物治療過程中均出現(xiàn)了甲亢和甲減交替的征象，其原因均與體內(nèi)TRAb活性的轉(zhuǎn)換相關(guān)。此后兩例患兒均接受了甲狀腺全切手術(shù)和術(shù)后的替代治療，恢復(fù)良好。

　　2010年澳大利亞H.A. TRAN[7]報道一例接受干擾素（IFN）治療的53歲男性丙肝患者在療程中出現(xiàn)甲亢和甲減交替的現(xiàn)象。事實上，甲狀腺疾病是慢性丙型肝炎合并癥中最常見的內(nèi)分泌疾病，該患者為HCV 基因1型患者，合并有急性甲狀腺炎。抗病毒方案為利巴韋林和IFN- α2b聯(lián)合治療48周，治療期間出現(xiàn)IFN誘導(dǎo)下的甲狀腺疾病雙向表現(xiàn)，但抗病毒治療結(jié)束后患者最終呈接近Graves病的甲亢表現(xiàn)。

　　小結(jié)：

　　甲亢和甲減交替出現(xiàn)的臨床征象還存在很多待研究之處，但可以明確的是，免疫機制在其中發(fā)揮了微妙而重要的作用。因此，臨床醫(yī)生要考慮到TRAb刺激和阻斷性抗體的雙重活性，應(yīng)對甲狀腺功能檢查結(jié)果加以警惕，注意甲狀腺功能搖擺的情況。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務(wù)。健康宗旨：讓每一個人更健康。