兒童甲亢患者「不宜用」碘 131 治療

　　兒童期甲亢患者不可以放射性同位素碘 131 治療，有沒(méi)有一個(gè)具體年齡的限制，是 21 歲以下，還是 18 歲以下，還是 15 歲以下？

　　沒(méi)有說(shuō)「不可以」用，而是說(shuō) 「不宜」用。

　　那什么情況下可以用呢？萬(wàn)不得已的時(shí)候才用碘 131 治療。碘 131 治療兒童青少年甲亢主要是二種情況：第一：甲硫咪唑或 PTU 等抗甲狀腺藥物治療副反應(yīng)大，無(wú)法繼續(xù)使用；第二：甲亢很?chē)?yán)重，但又無(wú)法手術(shù)。

　　兒童為何「不宜」用碘 131 治療？主要是擔(dān)心碘 131 的長(zhǎng)期損害。第一：碘 131 治療勢(shì)必導(dǎo)致甲減，而且?guī)缀跏遣豢赡娴慕K身甲減；第二，輻射可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺癌或其它惡性腫瘤；第三，可能會(huì)影響兒童未來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育，如性腺的發(fā)育等。但是，目前沒(méi)有大樣本研究表明用碘 131 治療和不用碘 131 治療的兒童甲亢患者，到了成年之后究竟有何明顯區(qū)別？但是，考慮到輻射危害，為了安全，一般不推薦兒童做碘 131 治療，除非到了萬(wàn)不得已的地步。

　　有沒(méi)有一個(gè)具體年齡的限制？無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，都沒(méi)有具體的年齡限制。包括在制定指南的時(shí)候，也無(wú)法明確是大于 15 歲還是 18 歲就可以使用碘 131 治療。

　　Q. 問(wèn)題三

　　口服放射性同位素碘 131 治療甲亢的以后，要注意與小孩隔離，這個(gè)小孩也是指 14 歲以下的，還是 7-8 歲以下的，還是指幼兒？成人有沒(méi)有要求？

　　我們要求：與嬰幼兒、孕婦絕對(duì)隔離。胎兒和嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育特別快，生長(zhǎng)發(fā)育快的細(xì)胞對(duì)射線(xiàn)敏感，生長(zhǎng)發(fā)育慢的細(xì)胞對(duì)射線(xiàn)相對(duì)不敏感，因此要求嬰幼兒、孕婦與做碘治療的患者絕對(duì)隔離，至少 2-3 米以上或有一個(gè)獨(dú)立房間隔離的距離。

　　兒童有無(wú)年齡界限? 目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有嚴(yán)格的數(shù)值，如 7-8 歲或 14 歲以下。但新生兒、幼兒發(fā)育快，處于青春發(fā)育期的兒童其性腺細(xì)胞很活躍，此時(shí)要注意與碘治療的患者保持隔離，以免影響生長(zhǎng)或者損傷性腺。

　　成人有沒(méi)有要求？接受碘治療的患者與成人之間不宜密切接觸。雖然成人對(duì)患者體內(nèi)釋放的碘 131 珈瑪射線(xiàn)不太敏感，但是從防護(hù)的角度講，不排除個(gè)體對(duì)射線(xiàn)特別敏感的情況。因此，要特別囑咐服用碘 131 的患者，在家隔離至少 2 周后再與他人密切接觸，因?yàn)橹委熀?2 周以上病人體內(nèi)殘留的射線(xiàn)量已經(jīng)很少，相對(duì)比較安全。碘 131 治療的患者，夫妻需分房睡 2-3 周，和同事之間也要保持距離。尤其現(xiàn)在開(kāi)放二胎了，不排除周?chē)耐抡趥湓须A段或者已經(jīng)早孕。

　　關(guān)于防護(hù)的年齡和具體量目前國(guó)內(nèi)外沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格的數(shù)值，只是給予一個(gè)建議值。我們醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)與病人及家屬當(dāng)面交代，最好書(shū)面告知。

　　多學(xué)科專(zhuān)家聚焦甲亢診療

　　在2016年4月9~10日召開(kāi)的第9屆默克中國(guó)甲狀腺糖尿病論壇上，江蘇省人民醫(yī)院終身教授陳家偉教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任單忠艷教授、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任譚建教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任高再榮教授通過(guò)精彩的甲亢病例診治討論，分享了關(guān)于Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢、擬妊娠甲亢、青少年甲亢以及老年甲亢患者的治療策略。

　　本場(chǎng)病例討論由單忠艷教授兼任主持，現(xiàn)將部分內(nèi)容整理成文，以饗讀者。

　　女性Graves甲亢、伴Graves眼病甲亢以及擬妊娠甲亢患者的診治策略

　　「病例1」34歲女性，確診甲亢3年，一直抗甲藥物治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，甲巰咪唑由30mg/天減至10mg/天，F(xiàn)T4、FT3水平升高，如此反復(fù)多次?，F(xiàn)甲巰咪唑5mg/天。

　　查體：P 104次/分，無(wú)突眼，眼瞼無(wú)紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無(wú)充血及水腫，眼球運(yùn)動(dòng)正常。甲狀腺I(mǎi)I度，質(zhì)韌，移動(dòng)良，無(wú)觸痛。聽(tīng)診未聞及血管雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 0.001 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)，F(xiàn)T4 72.43 pmol/L(9.01-19.05 pmol/L)， FT3 38.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb > 1000 IU/mL (0-5.61 IU/mL)， TgAb 860 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 40 IU/L ( < 1.72  IU/mL) 。

　　甲狀腺超聲：甲狀腺增大，其內(nèi)回聲不均，血流豐富，未見(jiàn)結(jié)節(jié)。

　　診斷：Graves病  甲亢

　　問(wèn)題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。

　　「病例2」患者信息新增“眼球突出3年。無(wú)畏光流淚，無(wú)眼痛及復(fù)視。”眼部查體變化為：“突眼，眼突出度左20mm，右21mm。眼瞼無(wú)紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)充血，淚阜無(wú)水腫。”其他同病例1。

　　「病例3」患者信息新增“結(jié)婚5年，擬妊娠。”其他同病例1。

　　陳家偉教授提到，病例1為年輕患者，抗甲藥物（ATD）治療三年后仍控制不佳，應(yīng)建議患者改變治療方式；首先不建議手術(shù)治療，因TRAb水平較高，藥物治療復(fù)發(fā)可能大，而RAI治療相對(duì)較為安全，盡管當(dāng)前在我國(guó)接受度還略低，仍推薦RAI治療；而如果該患者有妊娠計(jì)劃，考慮到甲亢本身對(duì)妊娠、尤其是妊娠早期會(huì)造成影響，依然可以考慮RAI治療，但治療后6個(gè)月不能懷孕。

　　譚建教授對(duì)于治療方式的選擇基本與陳家偉教授意見(jiàn)一致，他指出，即使甲亢患者伴突眼癥狀，如果為非活動(dòng)性突眼，建議RAI治療，對(duì)于穩(wěn)定性突眼患者，RAI治療后眼球突出狀況多緩解，但不排除加重可能性，所以選擇RAI治療時(shí)，可根據(jù)患者情況，合并ATD藥物治療。

　　高再榮教授補(bǔ)充道，關(guān)于該甲亢伴突眼患者RAI治療的選擇，應(yīng)根據(jù)核醫(yī)學(xué)科診治水平?jīng)Q定，若核醫(yī)學(xué)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多，可直接RAI治療；若經(jīng)驗(yàn)不足，可考慮增加ATD劑量使甲功指標(biāo)緩解后再行RAI治療，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)，建議在RAI治療前后適當(dāng)使用ATD治療。對(duì)于有妊娠計(jì)劃的女性患者，正如前面陳教授所言，應(yīng)注意RAI治療后半年的避孕時(shí)間。同時(shí)，我會(huì)給患者提供兩種選擇，一是RAI治療，首次治療后大多3-6個(gè)月可緩解，其中20%未緩解的患者再次RAI治療；二是手術(shù)治療，見(jiàn)效快，時(shí)間更短，可參考患者意愿進(jìn)行臨床決策。

　　單忠艷教授總結(jié)道，由于患者減藥后多次反復(fù)，TRAb水平高，甲狀腺超聲血流豐富，都提示藥物治療不適合該患者，RAI治療是一種可選擇的治療方式，而RAI治療前后可輔助藥物治療；而對(duì)于有妊娠計(jì)劃的患者，由于首次RAI治療后若不能緩解還需再次治療，反而延長(zhǎng)治療療程，影響患者妊娠計(jì)劃，因此更傾向于手術(shù)治療。

　　青少年及老年伴骨質(zhì)疏松甲亢患者的診治策略

　　「病例1」女性患者，15歲，因頸前腫大、消瘦2個(gè)月就診。

　　查體：無(wú)突眼。心率 120次/分，甲狀腺I(mǎi)I°，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，移動(dòng)良好，雙側(cè)甲狀腺均可聞及血管雜音。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：TSH 0.001mIU/L，F(xiàn)T3 >46pmol/L；FT4 77.2 pmol/L。TPOAb 460 IU/mL，TgAb 430 IU/mL，TRAb 5.2 IU/L。WBC 4.2X109/L，粒細(xì)胞2.3 X109/L；肝功能正常。

　　甲狀腺超聲：甲狀腺回聲減低、不均，彩色血流見(jiàn)血管擴(kuò)張。

　　問(wèn)題：推薦病人的治療方案是 ① 保肝后繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他 。

　　「病例2」68歲女性，確診甲亢1年半，抗甲藥物治療，甲巰咪唑由30mg/天。逐漸減量，目前維持2.5 mg/天已經(jīng)8個(gè)月。該患者46歲閉經(jīng)，1周前跌倒，診斷右手腕克雷氏骨折。

　　查體：P 90次/分，無(wú)突眼，眼瞼無(wú)紅斑及紅腫，眼結(jié)膜無(wú)充血及水腫，淚阜無(wú)水腫。甲狀腺未觸及。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查： TSH 0.1 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L)， FT4 12.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L)， FT3 3.69 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L)， TPOAb 1.0 IU/mL  (0-5.61 IU/mL)，TgAb 2.2 IU/mL (0 -4.11 IU/mL)，TRAb 1.40 IU/L  ( < 1.72  IU/mL)。

　　X線(xiàn)：雙側(cè)髖部、腰椎雙能X骨密度檢查提示輕度骨質(zhì)疏松

　　診斷：亞臨床甲亢（抗甲藥物治療中）  右手腕克雷氏骨折  骨質(zhì)疏松

　　問(wèn)題：推薦病人的治療方案是 ①繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療 ②放射性碘治療 ③手術(shù)治療 ④其他。

　　陳家偉教授針對(duì)該青少年甲亢患者的治療指出，由于該患者服用藥物為PTU，所以出現(xiàn)肝功能損傷可能與藥物相關(guān)，可停藥觀察，也可以加用保肝藥物并換用不良反應(yīng)較低的抗甲藥物，如甲巰咪唑，同時(shí)觀察換藥后病情是否好轉(zhuǎn)以及肝臟功能。

　　譚建教授對(duì)于青少年甲亢患者的RAI治療指出，青少年并非RAI治療的禁忌證，美國(guó)指南中RAI治療對(duì)象為≥5歲患者，但中國(guó)指南對(duì)于兒童和青少年甲亢患者仍推薦首選藥物治療，RAI治療僅在抗甲藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)考慮；對(duì)于病例1的青少年患者，RAI可選擇，同時(shí)，正如陳教授所說(shuō)，也可以加用保肝藥物并換用抗甲藥物。高再榮教授補(bǔ)充說(shuō)，關(guān)于肝功能損傷到什么程度無(wú)法行RAI治療并沒(méi)有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，該青少年患者可考慮保肝治療后聯(lián)合RAI治療。

　　對(duì)于伴骨質(zhì)疏松的老年甲亢患者，現(xiàn)場(chǎng)投票環(huán)節(jié)絕大多數(shù)與會(huì)醫(yī)師均支持繼續(xù)ATD藥物治療，而臺(tái)上專(zhuān)家對(duì)此也表示贊同。高再榮教授指出，盡管原則上可以選擇RAI治療，但實(shí)際臨床實(shí)踐中，建議繼續(xù)小劑量ATD維持治療。陳家偉教授談及該患者指出，老年患者治療多希望以延長(zhǎng)壽命為主，建議先用藥物控制甲亢，藥物治療后可能需要RAI治療，而手術(shù)治療并不推薦。同時(shí)，陳教授強(qiáng)調(diào)，甲亢治療由多種因素決定，包括患者的伴發(fā)病、經(jīng)濟(jì)因素、患者意愿等，最關(guān)鍵應(yīng)為患者自身選擇及意愿。最后，單忠艷教授對(duì)整場(chǎng)病例討論作出總結(jié)，并致謝。

　　2013年國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周新聞發(fā)布會(huì)上數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)約有超過(guò)1500萬(wàn)的甲亢患者。面對(duì)如此眾多的甲亢患者群，如何更安全、有效地進(jìn)行治療，如何更科學(xué)、規(guī)范地應(yīng)用ATD治療，得到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注。本場(chǎng)病例討論，涉及臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的各類(lèi)甲亢患者，通過(guò)專(zhuān)家前瞻實(shí)用的精彩點(diǎn)評(píng)及深入討論，為廣大臨床醫(yī)師在甲亢患者的診療中提供新的視角及啟發(fā)。

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