橋本甲狀腺炎甲亢期的診治問答

　　有時橋本甲狀腺炎與 Graves 病不易鑒別，因為橋本甲亢期也可表現(xiàn)為 T3、T4 升高，甲狀腺腫大，有時超聲也很難鑒別。

　　DO YOU KNOW：

　　橋本甲亢期是否需要藥物治療？甲亢期一般持續(xù)多長時間？橋本甲狀腺炎時 TRAb 抗體會不會增高？抗甲亢藥物何時進入減量期？

　　本期，【「私人定制」甲狀腺網(wǎng)絡病例討論】特邀上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內分泌科@吳藝捷教授，參與橋本甲狀腺炎的病例討論。讓我們一起看看@吳藝捷教授是如何解答這些問題的。

　　問題一

　　橋本甲狀腺炎 TRAb 抗體會不會增高？

　　吳藝捷教授：橋本甲狀腺炎 TRAb 通常不升高，主要是 TPOAb 和 TGAb 升高。另外，從病理學上會看到甲狀腺內有大量的淋巴細胞浸潤，這是抗體升高的基礎。

　　問題二

　　如果橋本甲亢甲狀腺毒癥特別嚴重，是否需要抗甲狀腺藥物治療？

　　吳藝捷教授：如果橋本甲亢甲狀腺毒癥表現(xiàn)特別重，可能需要短期的抗甲狀腺藥物治療，但多數(shù) (80% 以上) 患者不需要抗甲狀腺藥物治療，使用心得安等β-受體阻滯劑就能把癥狀控制住。如果經過β-受體阻滯劑治療癥狀不能控制，就需要抗甲亢治療。

　　此外，還可以通過攝碘率結果確定是否需要治療，如果攝碘率升高，可以考慮用抗甲狀腺藥物。

　　問題三

　　橋本甲狀腺炎甲亢期會不會持續(xù)很長時間，如 2 年以上？

　　吳藝捷教授：橋本甲狀腺炎甲亢期一般不會持續(xù)很長時間，大多數(shù)人一般持續(xù) 1-2 個月。所以臨床上經常看到，對橋本甲狀腺炎患者沒有很好地鑒別甲狀腺毒癥期，就使用抗甲亢藥物治療，結果 1 個月后就出現(xiàn)了甲減。實際上這部分患者是不需要抗甲亢治療的，用β-受體阻滯劑就能控制得很好。

　　因此需要特別注意。當然，一些患者也可以持續(xù)較長的時間。

　　問題四

　　有關甲亢的治療，是待 T3、T4 恢復正常后進入減量期，還是待 TSH 升高快恢復正常時再減藥？

　　吳藝捷教授：一般來說，如果患者甲狀腺腫大明顯，抗體較高，不要 T3、T4 一正常就馬上減藥，因為這樣會造成治療時間相對偏短，治療后容易復發(fā)。

　　另外，需要評估一下治療的效果，如果 T3、T4 已經正常了，但 TSH 水平還沒恢復（還處于抑制狀態(tài)），可繼續(xù)抗甲亢藥物治療，但要密切隨訪。

　　當 TSH 有所升高，接近正常下限后，再考慮開始減量。隨訪時間可以密切些，尤其是在甲狀腺比較大，抗體水平比較高時，可以先不減量，把優(yōu)甲樂加上去，以少量優(yōu)甲樂延長治療時間，治療成功的機會更大。

　　甲亢合并男性乳腺發(fā)育癥

　　病例名稱：甲亢合并男性乳腺發(fā)育癥

　　患者信息

　　患者男，27歲。因“間歇性乳腺腫痛4年，加重伴甲功異常3月”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左側乳腺腫脹、疼痛，自觸及局部有硬結，右側乳房癥狀不明顯，無泌乳現(xiàn)象，無性欲減退及體毛減少，平時偶有頭暈不適，無頭痛、乏力、心悸等不適，平時無各種藥物服用史，前往當?shù)蒯t(yī)院就診，未給予特殊檢查，給予藥物(具體不詳)口服治療，約2個月后癥狀消失停藥。第一次發(fā)現(xiàn)乳房腫痛時沒有檢查甲狀腺功能。近3年逐漸消瘦，體重減輕約20斤。3個月前再次出現(xiàn)雙側乳房腫脹、疼痛，左側較明顯，前往當?shù)蒯t(yī)院就診，查血清泌乳素輕微升高（詳見檢驗結果），甲狀腺彩超及甲狀腺功能提示甲亢，給予他巴唑、心得安口服治療，乳房脹痛漸緩解。為進一步治療就診?；颊咂綍r低體力活動，無乏力、心悸、大便次數(shù)增多等癥狀，今年夏天出汗較多。無特殊用藥史及性功能變化。

　　既往史

　　體健，否認有糖尿病、高血壓病史，否認胃病及長期服藥史。已婚，育1子，2周歲，體健。一姨和舅舅患有甲亢，父母體健，無甲亢病史。否認吸煙、飲酒。

　　查體

　　身高：184cm，體重：80kg，發(fā)育正常，體毛較少，心率116次/分，律齊。雙側乳腺稍增大，均可觸及增生的乳腺小結，大小不到兩厘米，雙側都伴有觸痛，無溢乳。雙眼球輕度突出，雙手顫抖，甲狀腺II度腫大，無觸痛，未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫。

　　實驗室檢查

　　血常規(guī)、肝腎功能正常。甲狀腺功能(2015-08-26)：TSH<0.005uIU/L↓，F(xiàn)T3 33.8pmol/L ↑，F(xiàn)T4 >100pmol/L↑ ; (2015-11-10) TSH 0.001uIU/L ↓，F(xiàn)T3 10.57pmol/L ↑，F(xiàn)T4 33.56pmol/L ↑。甲狀腺相關抗體(2015-08-26)：TPOAb 165.53IU/ml (參考值0-34)，TgAb正常，TSHR-Ab 18.93 ↑ (參考值0-1.75)。性激素(2015-08-26)：PRL 395.7uIU/ml ↑ (參考值57-357)，F(xiàn)SH 5.61 mIU/ml (參考值1.5-12.4)，LH 6.59 mIU/ml (參考值1.7-8.6)，E2 76.07 pg/ml ↑ (參考值11-43.9)，孕酮 0.96 ng/ml ↑ (參考值0.15-0.52)，睪酮>15ng/ml ↑ (參考值2.8-8.0)。12月8日復查，所有激素水平正常，甲狀腺功能TSH＜0.005，F(xiàn)T3、FT4正常。醫(yī)院無法檢測性激素結合球蛋白。

　　輔助檢查

　　1.乳腺彩超(2015-08-26)：雙乳暈深方探及乳腺層樣回聲，左側范圍約2.6cm x 1.2cm x 2.5cm，右側范圍約1.6cm x 0.6cm x 1.5cm，回聲欠均，未見明顯占位性病變。印象：符合男性乳腺發(fā)育。因醫(yī)院條件有限，沒有做乳腺鉬鈀檢查。

　　2.甲狀腺B超(2015-08-26)：甲狀腺位置正常，體積增大，形態(tài)飽滿，實質回聲不均，甲狀腺雙側葉均可探及多個低回聲結節(jié)，左側大者約0.6cm，右側大者約0.7cm，邊界清。腺體內探及豐富血流信號，呈火海征。雙側頸部可探及多個腫大淋巴結，大者位于右側，大小約1.9cmx0.8cm，皮髓質結構清晰。印象：甲狀腺非均勻性彌漫性腫大伴血流信號豐富；甲狀腺多發(fā)低回聲結節(jié)；雙側頸部多發(fā)淋巴結腫大。

　　3.垂體磁共振(2015-11-20)：垂體大小基本正常，垂體前葉后部信號不均勻，T2加權像可見略高信號，T1加權呈等信號，大小約3mm，垂體柄居中，增強檢查未見明確異常強化，視交叉未見受壓，余未見特殊。印象：垂體平掃及增強未見明顯異常。

　　診斷

　　甲狀腺功能亢進；男子乳腺發(fā)育癥

　　治療

　　給予甲巰咪唑10mg，每日3次；心得安20mg，每日3次；維生素B4 20mg，每日3次。

　　專家點評

　　醫(yī)生疑問：

　　男子乳腺發(fā)育可能的病因是什么？

　　專家解答：

　　結合患者輔檢、癥狀、體征等各項檢查患者診斷甲亢(Graves病)、男子乳腺發(fā)育癥成立。1. T3、T4增高，TSH降低，TRAb明顯高于正常，同時TPOAb也增高，Graves病診斷明確。2. 青年男性，有生育史，性腺功能發(fā)育正常，出現(xiàn)乳腺脹痛，可觸及硬幣大小的硬結，乳腺B超也證實為乳腺組織，左側稍大于右側，符合男性乳房發(fā)育癥的診斷。

　　男性乳腺發(fā)育癥的病因：從內分泌科來說，男性乳腺發(fā)育癥涉及眾多方面的因素。對于男性來講，最基本的病因：一、雄性激素的下降：既有原發(fā)性也有繼發(fā)性。原發(fā)性如下丘腦-垂體-性腺軸一些的病變，最常見的是克氏綜合癥。如果一開始男性的性腺功能比較差，乳腺發(fā)育就會出現(xiàn)問題，這是最常見的一大組病因。繼發(fā)性疾病如很多全身性疾?。貉?、腎功能不全、甲亢、糖尿病、肝硬化等等，很多繼發(fā)性疾病都可能會導致激素水平的一些變化，出現(xiàn)雄激素水平的下降等繼發(fā)性的改變。二、雌激素水平的升高：比如睪丸的腫瘤、一些異位的能夠分泌人促絨毛膜性腺激素（HCG）的腫瘤刺激使雌激素水平增高。另外還有乳腺組織對睪酮不敏感等等。三、內分泌系統(tǒng)還有一個垂體的問題：高泌乳素血癥，泌乳素瘤，也會引起乳房的發(fā)育。這些都需要仔細的進行鑒別診斷。此甲亢患者為年輕、已婚生育過的男性，不存在原發(fā)性睪酮減退的情況。從性激素檢測來看，此患者睪酮值不僅不低還偏高，也沒有雌激素水平的升高。泌乳素相對高一些，但進行了垂體MRI檢查，未見到異常。因此可以排除以上其他一些病因，而提示與甲亢有關。

　　醫(yī)生疑問：

　　患者乳腺發(fā)育與甲亢有無關系，具體機制是什么？如無關，為何抗甲亢藥物治療后癥狀減輕？

　　專家解答：

　　對于男性乳腺發(fā)育癥，首先區(qū)分是真性男性乳房發(fā)育還是假性的。觸診該患者的乳房，能夠摸到增大、疼痛的硬結：乳核，那應該是真正的乳房發(fā)育。有些男性由于肥胖，兩側乳房外觀會如同女性樣增大，甚至相當于女性乳房3-4期，但是觸摸后沒有乳核、乳腺組織，或B超、鉬鈀證實沒有乳腺組織，就是假性的，是由于局部脂肪堆積的結果。此患者雖然未做鉬鈀檢查，但乳腺B超證實有乳腺組織，可以觸摸到乳核，就不是假性的。另外，不光女性，男性也會發(fā)生乳腺癌。乳腺癌通常單側多見，質地較硬，移動度差。這表現(xiàn)或檢查可從病因學上對男性乳腺發(fā)育進行鑒別、診斷。結合前面所說，此患者最大的可能性就是由于存在全身性的疾?。杭卓?，所造成的相應變化。

　　一些全身性疾病可導致雄性激素水平降低，而此患者雄性激素水平相對較高，同時泌乳素輕度偏高，孕激素、雌二醇、孕酮也相應增高，可能與甲亢時激素代謝異常有關。文獻證實，甲亢時雄烯二酮向睪酮轉變、雌酮向雌二醇轉變、睪酮向雙氫睪酮轉變等轉變過程都是增加的，調控這些激素代謝的酶活性發(fā)生改變，導致轉變的增加。甲亢時雄激素向雌激素轉變的增加也是導致男性乳房發(fā)育的原因。

　　此患者雄激素、雌激素水平都高，孕酮、泌乳素相對偏高，提示可能存在這樣的轉變過程增加，患者可能存在在固醇類激素代謝方面紊亂，從而導致出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育。單純泌乳素增高會出現(xiàn)乳房發(fā)育，睪酮、雌激素水平的變化同樣也會引起乳房的發(fā)育，因此男性乳腺發(fā)育可能是這些因素共同作用的結果。

　　除了轉化增強以外，性激素結合蛋白(SHBG)，這是血清里轉運性激素的一個蛋白，其主要由肝臟分泌，甲亢時分泌會增多。盡管性激素結合蛋白是血循環(huán)中運送性激素的載體，但性激素結合蛋白與睪酮的結合相對緊密，與雌激素結合相對疏松。由于結合的緊密性不同，甲亢時性激素結合蛋白的結合容量增加，導致更多的激素水平增高如總睪酮水平上升、總雌激素水平上升。由于結合程度不同，導致游離激素不同，即游離雌激素和游離睪酮的血清水平不一樣。測定的時候是總的睪酮、雌激素，到了相應的靶組織-乳腺，出現(xiàn)游離雌激素與游離睪酮的比值上升，由于睪酮、雌激素與SHBG的結合程度不同，游離的雌激素水平更高。盡管兩者水平都在上升，但游離雌激素相對更高，導致靶組織：乳腺接受了更多的雌激素。作為男性，雌激素占主導地位后，就可能會導致乳腺組織的發(fā)育。

　　總體來說，男性乳腺發(fā)育癥在初發(fā)的男性甲亢病人中所占比例不超過5%。通過抗甲亢治療，血清高甲狀腺素血癥得到有效控制后，激素代謝紊亂就會得到一定程度的糾正，相應癥狀就會緩解、減輕。因此很多人在治療后，隨著甲亢的控制，乳房脹痛會消失，包括雄激素在內的性激素水平也恢復正常。正如此患者在治療后，除TSH水平仍處于抑制狀態(tài)外，其余的激素水平已趨于正常，乳腺發(fā)育也得到緩解。

　　醫(yī)生疑問：

　　患者下一步治療？

　　專家解答：

　　目前甲亢治療行之有效，繼續(xù)使用藥物，但要注意監(jiān)控肝功能、白細胞情況，必要時抗甲狀腺藥物劑量可以適當減少。乳腺部位的癥狀已緩解，不需特殊治療。假如病人癥狀沒有緩解，需要追蹤一下病人有無特殊用藥史。少數(shù)病人會有如下情況：乳腺反復腫大沒有得到及時糾正，甲亢治療也不規(guī)律，導致增生的乳腺組織纖維化、鈣化，此時要考慮需不需要特殊處理。若發(fā)現(xiàn)病人有明顯的睪酮降低，可以補充雄激素。另外藥物若治療不成功，考慮到美觀、社會交往的問題，為了減輕患者心理負擔，還可以考慮采取手術治療。隨著激素水平的下降、時間的推移，腫大的乳腺組織通常都會消退。甲亢合并男性乳乳腺發(fā)育的病人，一般來講，絕大多數(shù)藥物治療都可以控制，不需要手術。

　　醫(yī)生疑問：

　　糖尿病人也會出現(xiàn)乳腺組織發(fā)育嗎？

　　專家解答：

　　也會出現(xiàn)，但相對比較少，主要見于年輕、起病早期患者。內科疾病多見的還是肝臟疾病如肝硬化、腎臟疾病如腎功能不全，尤其是腎臟疾病病人在出現(xiàn)了全身疾病、但腎功能相對較好的情況下最容易出現(xiàn)，肝腎功能完全衰竭時不會發(fā)生。

　　醫(yī)生疑問：

　　甲減的病人是不是多見一些？

　　專家解答：

　　甲減合并男性乳腺發(fā)育病人也有個案報道，但是甲減的病人年齡一般偏大，故不常見。通常在相對比較年輕的患者，乳腺組織對雌激素、雄激素還有相應反應的時候，才會合并這些癥狀。

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