關(guān)注甲狀腺疾病與抑郁癥

　　十四年前的今天，哥哥張國榮因抑郁癥病情失控從文華酒店二十四層縱身躍下，享年四十六歲。這位傳奇巨星的離世，不禁讓世人驚醒，很多人開始關(guān)注“抑郁癥”。然而，從唏噓不已到懷念追憶，轉(zhuǎn)眼十多年，抑郁癥這個疾病依然在人群肆虐。

　　抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要特點的情感性精神障礙，其病因未明。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，抑郁癥已成為威脅人類健康的第四大疾病，預(yù)計到2020年，可能成為僅次于心臟病的人類第二大疾患。截止2016年3月，中國的抑郁癥患者有7000萬人之多。

　　臨床中，引發(fā)抑郁癥的因素多種多樣，其中甲狀腺功能異常與抑郁癥的關(guān)系近年來備受關(guān)注。其實，甲狀腺功能異?；颊呓?jīng)常會有情緒和認知方面的問題，早在1825年，Parry醫(yī)生就已發(fā)現(xiàn)了甲狀腺功能和情緒障礙之間的聯(lián)系。了解抑郁癥與甲狀腺疾病間的相互關(guān)系，對于提高甲狀腺疾病及抑郁癥二者的診治水平有重要意義。

　　甲狀腺疾病可能引發(fā)抑郁癥

　　甲狀腺功能亢進癥和甲狀腺功能減退癥均有可能引發(fā)抑郁。易怒、焦慮、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定是甲狀腺機能亢進或甲狀腺毒癥常見的神經(jīng)精神癥狀，但老年患者卻可出現(xiàn)抑郁、淡漠等表現(xiàn)。研究顯示，甲亢患者中約60%存在焦慮癥，31%~69%有抑郁癥發(fā)生。而甲狀腺機能減退也存在合并精神疾病的情況，國外報道5-15%的甲減可表現(xiàn)出各種形式的精神疾病。甲減患者常表現(xiàn)出抑郁、冷漠、反應(yīng)遲緩，尤以抑郁最常見。

　　甲狀腺激素水平與抑郁癥有一定的關(guān)聯(lián)性。一項前瞻性研究，納入2269例患者，探討血清總T4水平與精神神經(jīng)疾病患病情況，平均隨訪12.3年，結(jié)果顯示正常參考范圍內(nèi)的總T4水平與慢性精神疾病呈正相關(guān)。而對在正常人群中進行的甲狀腺功能與精神疾病之間相關(guān)性的6項研究進行的薈萃分析也顯示，抑郁癥與正常參考范圍內(nèi)的T4水平正相關(guān)，而與促甲狀腺激素(TSH)水平呈負相關(guān)。

　　抗甲狀腺抗體滴度升高，患抑郁癥的風(fēng)險也隨之增高。荷蘭學(xué)者進行的一項涉及1125例患者的研究提示，抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者抑郁程度評分和終生抑郁癥患病率均明顯高于TPOAb陰性者。研究提示，TPOAb陽性是易患抑郁癥的一個重要標志。

　　抑郁癥患者可能常伴有甲狀腺功能變化

　　多數(shù)研究報道抑郁癥患者存在甲狀腺激素水平降低，提示抑郁癥與甲狀腺激素水平降低有關(guān)。通常，原發(fā)性抑郁癥患者約有18%～25%會伴發(fā)輕度或亞臨床甲狀腺病變。難治性抑郁癥患者中，更是超過半數(shù)伴發(fā)甲狀腺功能異常。常表現(xiàn)為T4水平升高，T3降低，rT3升高，促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗中TSH反應(yīng)減弱，腦脊液中TRH濃度升高，提示在血液甲狀腺功能檢測“正常狀態(tài)”下，腦內(nèi)已出現(xiàn)“甲狀腺激素缺乏”情況。

　　研究發(fā)現(xiàn)，有8%-17%的抑郁癥患者存在下丘腦-垂體-腎上腺（HPT）軸的異常，表現(xiàn)為血清TSH水平的升高；而在正常人群中，TSH基礎(chǔ)水平升高僅占5%。究其原因，是因為HPT軸的負反饋機制受損，導(dǎo)致皮質(zhì)醇產(chǎn)生增多，后者可激活下丘腦產(chǎn)生TRH神經(jīng)元，刺激垂體TSH分泌，致外周血T4水平升高。研究表明，抑郁癥患者治療好轉(zhuǎn)后其升高的血清T4水平會有所下降，且伴血清T4降低的抑郁癥患者對三環(huán)類抗抑郁藥的反應(yīng)也好于T4正?；蛏哒摺?/p>

　　應(yīng)用甲狀腺激素治療抑郁癥

　　20世紀60年代以來，甲狀腺激素已作為抑郁癥治療的一種輔助手段，主要通過影響去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞及直接影響腦內(nèi)甲狀腺激素水平而發(fā)揮作用。甲狀腺激素不僅可加快抗抑郁藥物的臨床效果，對于抗抑郁藥物治療不佳者亦可增強療效。有證據(jù)顯示，T3可以加快對三環(huán)類抗抑郁藥物的治療應(yīng)答。T3還被證明可以增加對舍曲林的治療應(yīng)答，而帕羅西汀并不具備這種作用。

　　一項研究中，鋰鹽與甲狀腺素被用作增效藥物，治療對此前兩種抗抑郁藥應(yīng)答不佳的患者。結(jié)果顯示，T3在療效方面與鋰鹽相仿，而耐受性則優(yōu)于鋰鹽，T3組有9.3%的受試者因為副作用而脫落，而這一比例在鋰鹽組高達23.2%。

　　另有一系列開放臨床試驗發(fā)現(xiàn)，超生理劑量的L-T4對一些嚴重的標準治療無應(yīng)答的雙向情感障礙或許有效，且L-T4對一些抗抑郁治療有抗藥性的難治性雙向情感障礙患者也具有快速的治療價值，一般劑量要達到250–600 μg/day。盡管采用這樣大劑量的L-T4治療需要密切監(jiān)測，但令人驚訝的是，患者耐受非常好，而且并未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

　　甲狀腺疾病與抑郁癥之間的密切聯(lián)系已被大量研究證實。目前較為一致的觀點是，抑郁癥患者中甲狀腺激素水平的微小變化，即使在正常范圍內(nèi)，均可能對大腦功能產(chǎn)生顯著影響。臨床上應(yīng)注意在抑郁癥患者中篩查甲狀腺疾病，對于合適病例可采用抗抑郁藥物與甲狀腺激素聯(lián)合治療。

　　當(dāng)甲狀腺癌女性想懷孕

　　超過三分之一的甲狀腺癌患者年齡<45 歲，而且四分之三的甲狀腺癌患者是女性，因此對很多甲狀腺癌患者來說，懷孕計劃十分重要。女性甲狀腺癌患者備孕必須考慮到的因素包括孕期癌癥病情發(fā)生進展的風(fēng)險、治療的最佳時機以及治療對母親和胎兒產(chǎn)生的危險。

　　美國密歇根大學(xué)的 Haymart 教授和波士頓醫(yī)學(xué)院的 Pearce 教授對女性甲狀腺癌患者備孕的相關(guān)問題進行了綜述，發(fā)表于 Thyroid 雜志。

　　懷孕會導(dǎo)致甲狀腺癌進展嗎？

　　甲狀腺癌是產(chǎn)后第一年最常見的兩種腫瘤之一，高水平的人絨毛膜促性腺激素和雌激素可能會刺激甲狀腺癌生長，因此之前認為懷孕可能會導(dǎo)致甲狀腺癌病情進展。先前的研究證實一小部分甲狀腺癌患者在懷孕期間病情發(fā)生了進展。

　　但是，斯隆-凱特琳癌癥中心的 Rakhlin 等發(fā)表在 Thyroid 雜志上的研究顯示，絕大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕期間病情未發(fā)生進展或復(fù)發(fā)。即使有殘留病灶，大多數(shù)年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的遠期預(yù)后也非常好。通常來說，年齡<45 歲的甲狀腺癌患者的 10 年疾病相關(guān)生存率是 97%-100%。

　　因此，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，懷孕不會對甲狀腺癌病情發(fā)展產(chǎn)生影響。

　　甲狀腺癌患者孕期如何制訂治療方案？

　　新診斷的分化型甲狀腺癌的標準治療是手術(shù)，其次考慮放射性碘療法和甲狀腺激素抑制療法。研究顯示，如果在懷孕期間進行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險很高。手術(shù)也會使孕早期發(fā)生流產(chǎn)和胎兒器官發(fā)育異常，以及孕晚期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險增加。

　　因此，最好在懷孕前進行甲狀腺手術(shù)。如果在懷孕期間被診斷患有甲狀腺癌，則可以推遲手術(shù)一直到產(chǎn)后。近期的研究顯示，如果孕期發(fā)現(xiàn)患有乳頭狀微小癌，51 名患者中只有 8% 的患者的病灶大小發(fā)生增大，而沒有一名患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　所有患者在甲狀腺全切除術(shù)后均需要甲狀腺激素替代治療，10%-50% 的患者在甲狀腺腺葉切除術(shù)后需要甲狀腺激素替代治療，大多數(shù)甲狀腺癌女性患者需要在懷孕前和懷孕期間接受甲狀腺激素替代治療。

　　大多數(shù)甲狀腺癌患者在懷孕時所需的左旋甲狀腺素劑量會增加近 30%。為了獲得對胎兒和母親最有利的效果，對于甲狀腺功能減退的患者， TSH 控制目標是<2.5 mIU/L；對于甲狀腺癌患者，TSH 控制目標值會更低。

　　根據(jù)最新的美國甲狀腺病學(xué)會指南，很多低風(fēng)險甲狀腺癌患者可以不考慮放射性碘治療。對于適用放射性碘治療的患者而言，放射性碘治療在懷孕期間是禁忌開展的；并且建議在放射性碘治療結(jié)束后至少 6 個月后再懷孕。推遲 6 個月懷孕是考慮到了很多因素，包括放射性碘的半衰期，以及需要等待甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。

　　另外，只要孕前 TSH 水平處于可接受的范圍內(nèi)，不需要因為左旋甲狀腺素劑量調(diào)整而推遲懷孕。此外，亞臨床甲亢作為一些甲狀腺癌女性患者的治療目標，不會對孕期的母親或胎兒產(chǎn)生有害影響。

　　臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何把握女性甲狀腺癌患者備孕問題？

　　考慮到大多數(shù)甲狀腺癌患者的總體預(yù)后較好，且缺乏證據(jù)顯示甲狀腺癌女性患者在孕期有重大危險，以及女性一生中的懷孕時期有限，所以不應(yīng)該完全禁止甲狀腺癌患者的懷孕計劃。

　　當(dāng)對育齡甲狀腺癌女性患者進行治療時，應(yīng)當(dāng)考慮患者的個人生活目標，進而確定治療的最佳時機以及初始治療后的懷孕計劃。對絕大多數(shù)甲狀腺癌患者來說，甲狀腺癌的診斷和治療不應(yīng)該徹底改變?nèi)松?guī)劃，包括懷孕計劃。

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