甲狀腺癌術后用藥 6 大規(guī)范

　　眾所周知，甲狀腺癌是目前發(fā)病率最高的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，它主要有四種類型：包括乳頭狀癌，濾泡性癌，髓樣癌和未分化癌。其中又以乳頭狀癌和濾泡性癌最為常見，此兩種合稱分化型甲狀腺癌，占所有病人的 95% 左右。

　　早期，甲狀腺癌術后病人不吃甲狀腺素

　　過去，分化型甲狀腺癌的病人主要以手術治療為主，術后不再進行任何治療，導致一部分病人出現復發(fā)和轉移。直到 1950 年代，研究發(fā)現通過口服甲狀腺素抑制促甲狀腺激素（TSH）的水平，可以抑制腫瘤細胞的生長從而降低甲狀腺腫瘤的復發(fā)，并在 1954 年人工合成了左旋甲狀腺素的藥物。自此，手術以后口服甲狀腺素的 TSH 抑制治療才逐漸被重視起來，但到底應該吃多少劑量的甲狀腺素一直沒有標準。

　　相當長時期里，病人超生理劑量服用甲狀腺素

　　1994 年，美國醫(yī)生 Mazzaferri 等報道了大宗病例的 30 年隨訪結果分析顯示：手術+同位素治療+TSH 抑制治療可以明顯提高分化型甲狀腺癌病人的生存率和減少復發(fā)。在當時由于晚期病人相對較多，TSH 抑制到 0.1 mIU/L以下確實可以有效的降低腫瘤的復發(fā)和轉移。所以，在相當長的一段時期內，長期超生理劑量的 TSH 抑制治療成為規(guī)范的分化型甲狀腺癌治療中一個重要的手段。

　　隨著人們對甲狀腺腫瘤的日益重視和常規(guī)普查的開展，目前絕大部分病人都在早期被發(fā)現并得到了有效的治療，超生理劑量的甲狀腺素藥物治療是否還適用；長期口服大劑量甲狀腺素帶來的藥物副作用：如骨質疏松，心律失常等也逐漸被關注。所以，隨著疾病譜的改變，TSH 抑制治療的策略也需要進行改變。

　　從今往后，要根據腫瘤的情況來確定甲狀腺素的服藥劑量和療程

　　因此，無論是 2012 年發(fā)表的“中國甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的診療指南”，還是2015年正式發(fā)布的 2015 版“美國ATA分化型甲狀腺癌的診療指南”，兩者均對甲狀腺癌術后TSH抑制治療做出了修訂。對于不同復發(fā)危險度的病人，明確采取不同水平的TSH抑制治療，并結合病人的體質和對甲狀腺藥物的耐受度來調整藥物使用的劑量和療程的長短。

　　這一修訂，改變了過去要么不吃藥，要么吃太多的現象。我們稱之為雙風險管理模型，簡單的說就是把病人根據腫瘤的情況分為低危，中危和高危型來確定TSH抑制的水平，從而確定甲狀腺素的服藥劑量和療程。

　　一般來說，復發(fā)高?；颊逿SH需抑制在 0.1 以下，中危患者TSH 抑制在 0.1~0.5 之間，低?；颊?TSH 抑制在 0.5~2 之間即可。再根據病人的年齡、心臟功能情況等對甲狀腺藥物的耐受度也分為低危和中高危人群，進行微調。建議中高?；颊呓K身抑制，低危患者抑制治療時間 5~10 年，之后改為替代治療。

　　需要注意的是：

　　一、具體的服藥劑量和療程首先應當征詢專業(yè)醫(yī)生的意見；

　　二、要按時足量口服甲狀腺素，人工合成的左旋甲狀腺素制劑由于藥物濃度比較恒定效果優(yōu)于生物制劑；

　　三、要遵循藥物說明書中推薦的服藥時間和方法，以免發(fā)生藥物與食物的相互影響降低藥物的吸收；

　　四、要注重隨訪，定期監(jiān)測甲狀腺激素和 TSH 水平，調整劑量期間 1 個月檢查一次，以后每 3~6 月一次，避免藥物過量或不足帶來的副作用和影響治療效果；

　　五、適時進行心臟功能的評估，絕經后婦女適當補充維生素D和鈣劑；

　　六、規(guī)范服用甲狀腺素藥物不會影響懷孕和生育，當然，還是需要在醫(yī)生的指導下調整藥物劑量。

　　甲狀腺功能亢進癥的藥物療法

　　甲狀腺圖書館

　　抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs, ATD）主要有甲巰咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。

　　ATD 治療 Graves 病的緩解率 30%-70% 不等，平均 50%。適用于病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的甲亢病人。年齡在 20 歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者均宜采用藥物治療。

　　服用劑量

　　一般情況下治療方法為：MMI 30-45㎎/天或 PTU 300-450㎎/天，分三次口服，MMI 半衰期長，可以每天單次服用。當癥狀消失，血中甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。

　　由于 T4 的血漿半衰期 7 天，加之甲狀腺內儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以 ATD 開始發(fā)揮作用多在 4 周以后。減量時大約每 2-4 周減藥一次，每次 MMI 減量 5-10㎎/天（PTU 50-100㎎/天），減至最低有效劑量時維持治療，MMI 約為 5-10㎎/天，PTU 約為 50-100㎎/天，總療程一般為 1-1.5 年。

　　近年來提倡 MMI 小量服用法，即 MMI15-30㎎/天。治療效果與 40㎎/天相同。治療中應當監(jiān)測甲狀腺激素的水平。但是不能用 TSH 作為治療目標。因為 TSH 的變化滯后于甲狀腺激素水平 4-6 周。阻斷-替代服藥法（block-and-replace regimens）是指啟動治療時即采用足量 ATD 和左甲狀腺素并用。其優(yōu)點是左甲狀腺素維持循環(huán)甲狀腺激素的足夠濃度，同時使得足量 ATD 發(fā)揮其免疫抑制作用。該療法是否可以提高 ATD 治療的緩解率還有爭議，該服藥法未被推薦使用。

　　停藥時甲狀腺明顯縮小及 TSAb 陰性者，停藥后復發(fā)率低；停藥時甲狀腺仍腫大或 TSAb 陽性者停藥后復發(fā)率高。復發(fā)多發(fā)生在停藥后 3-6 個月內。在治療過程中出現甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時可酌情加用左甲狀腺素或甲狀腺片。

　　ATD的副作用

　　抗甲狀腺藥物的副作用是皮疹、皮膚瘙癢、白細胞減少癥、粒細胞減少癥、中毒性肝病和血管炎等。MMI 的副作用是劑量依賴性的；PTU 的副作用則是非劑量依賴性的。兩藥的交叉反應發(fā)生率為 50%。發(fā)生白細胞減少（＜4.0×109/L），通常不需要停藥，減少抗甲狀腺藥物劑量，加用一般升白細胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等。

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