甲狀腺危象的臨床處理

　　甲狀腺危象是危及生命的急重癥，總體死亡率高，但少見，因此很多醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足、臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺。本文不僅總結(jié)了甲狀腺危象的所有藥物治療的具體使用方法，還從診斷與臨床表現(xiàn)、誘因、預(yù)防、預(yù)后等方面進(jìn)行了歸納。

　　1、甲狀腺危象

　　甲狀腺危象是所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，多發(fā)生于較重甲亢未予治療和治療不充分的患者。尚無甲狀腺危象發(fā)病的確定發(fā)病率數(shù)據(jù)，估計(jì)占住院甲亢患者的1%～2%。

　　2、記住這些誘因

　　常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激、應(yīng)激及I-131治療等。在手術(shù)所誘發(fā)的甲狀腺危象中以甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起者最多見，手術(shù)所誘發(fā)甲狀腺危象主要因術(shù)前對(duì)甲亢未滿意控制所致。

　　近年來因甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起危象的報(bào)道逐漸減少，主要因抗甲狀腺藥物使用使甲亢狀況得到有效控制及常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

　　一些非甲狀腺手術(shù)，包括拔牙等小手術(shù)也可誘發(fā)，應(yīng)予注意。尤其在未診斷甲亢的患者中更易發(fā)生。

　　也見于妊娠、分娩及前置胎盤等。

　　3、臨床表現(xiàn)有哪些？

　　1、發(fā)熱為突出表現(xiàn)，一般在38～41℃之間，可達(dá)42℃，伴有面部發(fā)紅及大汗

　　2、心動(dòng)過速是甲狀腺危象的典型表現(xiàn)之一，常有煩躁、焦慮不安、譫妄、昏迷

　　3、有惡心、嘔吐、腹瀉及黃疸等。

　　4、出現(xiàn)心力衰竭和休克預(yù)示著病情危篤。

　　4、臨床應(yīng)如何診斷？

　　對(duì)甲狀腺危象的診斷目前尚無特異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，對(duì)臨床高度疑似患者及有危象前兆者應(yīng)按甲狀腺危象來對(duì)待。Burch和Wartofsky于1993年提出了一個(gè)以半定量為基礎(chǔ)的臨床標(biāo)準(zhǔn)(見表1)，協(xié)助臨床判斷。

　　5、注意預(yù)防甲狀腺危象

　　積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的基礎(chǔ)：

　　● 甲亢如選擇手術(shù)治療應(yīng)先控制甲亢，T3、T4 正常后再行手術(shù)，并在術(shù)前進(jìn)行進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備。

　　● 甲亢較重者在I-131之前應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，甲亢癥狀緩解后再改用I-131治療，否則可能會(huì)引起甲狀腺危象。

　　● 甲亢患者如遇感染、創(chuàng)傷等應(yīng)積極治療，必要時(shí)加大抗甲狀腺藥物劑量，并密切監(jiān)測(cè)病情。

　　6、甲狀腺危象的藥物治療

　　1. 足量的抗甲狀腺藥物

　　甲狀腺危象一旦發(fā)生后即應(yīng)給予足量的抗甲狀腺藥物阻斷甲狀腺激素的合成，首劑用丙硫氧嘧啶600mg(或甲巰咪唑60mg)口服或鼻飼，繼之丙硫氧嘧啶200mg(或甲巰咪唑20mg)每8h一次。在丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑之間一般認(rèn)為首選丙硫氧嘧啶，因其除抑制甲狀腺激素的合成外還兼有阻斷外周T4向T3轉(zhuǎn)化的作用。但無丙硫氧嘧啶時(shí)甲巰咪唑完全可以代替。

　　也可用丙硫氧嘧啶300～400mg(甲巰咪唑30～40mg)每4h一次。也可直腸給藥。國(guó)內(nèi)目前尚無靜脈用制劑。

　　美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)和臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)在新指南中建議，丙硫氧嘧啶可給500～1000mg的負(fù)荷劑量，繼之每次250mg，4h一次；或甲巰咪唑每日60～80mg。

　　2. 必不可少的碘劑

　　抗甲狀腺藥物只是阻滯新的甲狀腺激素合成，對(duì)已合成貯存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素?zé)o效，故在服用抗甲狀腺藥物1h后使用碘劑，如復(fù)方碘溶液(Lugol'sSolution)10～20滴，每6h一次；或碘化鈉靜脈點(diǎn)滴，1.0g溶入500ml液體中，每日1～3g。

　　碘是合成甲狀腺激素的原料，但大劑量碘劑可阻滯已合成甲狀腺激素的釋放，故甲狀腺危象時(shí)用大劑量碘來阻斷甲狀腺激素的釋放。之所以碘劑使用滯后抗甲狀腺藥物，是因如果沒有完全阻斷甲狀腺激素的合成，碘劑使用會(huì)促進(jìn)甲狀腺激素的合成。同時(shí)使用抗甲狀腺藥物和碘劑可甲狀腺激素水平在4～5d內(nèi)降至正常水平。

　　碘過敏者可用碳酸鋰代替碘劑，初始300mg，每6h一次。以后根據(jù)血清鋰水平來調(diào)整劑量，將血清鋰維持在0.8～1.2mmol/L。

　　3. 關(guān)鍵藥物-糖皮質(zhì)激素

　　治療甲狀腺危象的另一重要藥物為糖皮質(zhì)激素，過去認(rèn)為糖皮質(zhì)激素的作用是拮抗應(yīng)激，但研究發(fā)現(xiàn)一定劑量的糖皮質(zhì)激素還可抑制甲狀腺激素釋放及抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)化，故可明顯降低血中甲狀腺激素的水平。

　　糖皮質(zhì)激素已經(jīng)成為搶救甲狀腺危象必不可少的關(guān)鍵藥物，現(xiàn)在推薦使用地塞米松2mg每6h一次。同時(shí)使用抗甲狀腺藥物、碘劑及地塞米松可在24～48h內(nèi)使血清T3降至正常范圍。

　　也可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8h一次。過早停用激素可致危象反跳。

　　4. 其他輔助治療

　?。?）血液透析/血漿置換

　　極嚴(yán)重患者可能抗甲狀腺藥物及上述處理不足以很快降低血中甲狀腺素水平，或因?qū)辜谞钕偎幬镞^敏不能使用抗甲狀腺藥物者，在使用上述治療的基礎(chǔ)上加用血液透析或血漿置換，可使甲狀腺激素水平在36h內(nèi)明顯下降。

　?。?）血漿和白蛋白輸注

　　可增加甲狀腺激素的結(jié)合容量，減少游離甲狀腺激素水平。

　　（3）β受體阻斷劑

　　可用于無心衰的患者以減輕癥狀，口服心得安40～80mg每6h一次，也可0.5～1.0mg靜脈注射。有心衰跡象者禁用β受體阻斷劑，如確有必要應(yīng)使用短效制劑。

　　7、一般治療和支持治療

　　1. 一般對(duì)癥治療

　　包括保證足夠熱量攝入及液體補(bǔ)充。

　?。?）補(bǔ)足液體

　　患者因發(fā)熱、大量出汗及嘔吐、腹瀉等，往往有較明顯失水，故每日補(bǔ)充液體應(yīng)在3000～6000ml。

　?。?）退熱、降溫

　　可使用撲熱息痛等退熱藥。高熱患者必須使用冰袋、酒

　　精擦浴等物理降溫措施，必要時(shí)實(shí)施人工冬眠療法。

　?。?）避免使用水楊酸制劑

　　因其可競(jìng)爭(zhēng)性與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，而使游離T3和游離T4水平升高。此外，大劑量水楊酸制劑還可使代謝率加快。

　　2. 支持治療

　　有心衰及肺淤血者可使用洋地黃及利尿劑，房顫伴快速心率者可使用洋地黃及鈣通道拮抗劑如異搏定等。

　　8、預(yù)后如何？

　　經(jīng)上述積極治療，有效者病情可在1～2d內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)。此后應(yīng)逐漸減少碘劑及地塞米松的劑量直至停藥。

　　但甲狀腺危象的總體死亡率仍較高，占院甲狀腺危象患者的10%～75%。

　　危象搶救成功后要考慮甲亢的后續(xù)治療，應(yīng)采用根治性方法，一般選擇手術(shù)治療，建議行甲狀腺全切。因在搶救過程中已使用大量碘劑，故I-131治療不適合近期應(yīng)用，如未行手術(shù)者可在后期行I-131治療。

　　妊娠和甲狀腺篇

　　2008年

　　Glinoer D教授（比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)）解讀了2007年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推出的《與妊娠相關(guān)的甲狀腺疾病的診治指南》。Glinoer教授是指南編寫組的成員之一。報(bào)告包括三個(gè)專題：妊娠女性和胎兒甲減的臨床處理、妊娠女性和胎兒甲亢的臨床處理和指南中關(guān)于甲狀腺疾病“篩查”的爭(zhēng)論。指南遵循循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)妊娠相關(guān)甲狀腺疾病的診治做出了不同級(jí)別的推薦。值得關(guān)注的是，指南中提出：已有研究顯示亞臨床甲減對(duì)妊娠女性和后代都有不良影響；考慮到甲狀腺激素治療潛在利益大于弊，推薦對(duì)妊娠或計(jì)劃妊娠的亞臨床甲減女性進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。另外，指南制定組還達(dá)成共識(shí)，推薦對(duì)在甲狀腺疾病高危女性人群進(jìn)行病例篩查。

　　單忠艷教授（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）報(bào)告了其課題組在妊娠期甲狀腺疾病的篩查和干預(yù)研究中的初步結(jié)果。他們制定了中國(guó)碘適量地區(qū)女性妊娠期血清TSH和甲狀腺激素的正常范圍，確定了妊娠早期血清TSH的上限和T4的下限，獲得了妊娠前半期女性甲減的患病率，并指出正確評(píng)價(jià)妊娠婦女甲狀腺功能狀態(tài)有賴于妊娠特異性的甲狀腺功能指標(biāo)的正常參考范圍。對(duì)妊娠期亞臨床甲減患者，他們根據(jù)基礎(chǔ)血清TSH升高的程度給予L-T4 50-100μg/d治療，結(jié)果證實(shí)這是安全有效的。他們正在進(jìn)行L-T4干預(yù)和未干預(yù)組的后代智力水平的比較工作。

　　2009年

　　Bernal J教授（西班牙馬德里生物醫(yī)學(xué)研究院）所在課題組長(zhǎng)期以來在甲狀腺激素對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響方向開展了系統(tǒng)而深入的基礎(chǔ)研究。他們采用基因芯片策略，篩選出胎兒大腦皮質(zhì)中包括Camk4、Nef3、Nefh、Pnoc、Slc7a3、Pdia4、Grem1和Dbp在內(nèi)的200余個(gè)基因的表達(dá)受甲狀腺激素調(diào)節(jié)。進(jìn)一步的研究顯示，胎兒腦中甲狀腺激素依賴基因的表達(dá)主要靠胎兒甲狀腺而非母體甲狀腺來調(diào)控；在胎鼠甲狀腺功能缺失情況下，母體T4會(huì)影響胎腦基因的表達(dá)。

　　2011年

　　Brent G教授（美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校）就“妊娠早期甲狀腺素對(duì)腦發(fā)育的影響”展開了全面論述。他首先介紹了妊娠期甲狀腺功能的正常變化；繼以闡述甲狀腺激素對(duì)胎兒腦部早期發(fā)育的影響和作用機(jī)制，引出臨床妊娠期甲減患者的評(píng)估、孕產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)和治療措施，特別側(cè)重于妊娠期甲減的甲狀腺素治療起始和后期監(jiān)測(cè)方案；最后評(píng)價(jià)了當(dāng)時(shí)對(duì)指南推薦的妊娠期“高危人群甲狀腺功能篩查策略”的爭(zhēng)議。Brent教授指出，對(duì)妊娠期甲狀腺功能異常的治療和篩查存在下述待回答的問題，可作為進(jìn)一步研究方向：孕前和孕早期的女性如何接受篩查和檢測(cè)甲狀腺功能？評(píng)估甲狀腺功能的最佳方法和最佳時(shí)間是什么？對(duì)正在替代治療的甲減女性，甲狀腺素劑量調(diào)整的設(shè)于何時(shí)為最佳？單純低T4血癥是否需要治療？最能反映母體和胎兒轉(zhuǎn)歸的治療終點(diǎn)是什么？這些終點(diǎn)有何不同？應(yīng)用L-T4治療過度會(huì)對(duì)母體和胎兒產(chǎn)生影響嗎？是否可以使用含T3的甲狀腺制劑進(jìn)行替代治療，它是否會(huì)影響檢查結(jié)果？甲狀腺功能異常對(duì)患者受孕、妊娠以及產(chǎn)后的影響程度？對(duì)甲狀腺功能異常（尤其是對(duì)于輕度甲狀腺疾病患者）治療有哪些益處？篩查和干預(yù)性治療的費(fèi)用收益比如何？

　　Pop教授（荷蘭提耳堡大學(xué)）緊緊圍繞“妊娠期間甲狀腺功能低下”的意義、定義、病因和處理等幾個(gè)方面，總結(jié)了一系列臨床研究結(jié)果，提出：臨床甲減（罕見）與嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥和后代發(fā)育受損相關(guān)。亞臨床甲減（常見）與臀位和產(chǎn)科并發(fā)癥、后代神經(jīng)發(fā)育落后相關(guān)。升高的TPOAb滴度與（反復(fù)）流產(chǎn)相關(guān)，這可能是由硒營(yíng)養(yǎng)狀況所介導(dǎo)。母親單純低甲狀腺素血癥與胎兒頭位異常和神經(jīng)發(fā)育落后相關(guān)。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，可能應(yīng)該考慮硒治療TPOAb陽(yáng)性婦女，尤其對(duì)有反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史者；可能應(yīng)該考慮應(yīng)用甲狀腺素（+硒）治療TPOAb陽(yáng)性且TSH > 2.5 IU/L的妊娠女性；一般來說，妊娠期間亞臨床甲亢無明顯不良影響；在碘缺乏地區(qū)，應(yīng)謹(jǐn)慎給予高TSH婦女以碘治療。對(duì)于妊娠甲減，建議盡早篩查（妊娠8周內(nèi)）、盡早干預(yù)，后代2歲時(shí)進(jìn)行智力發(fā)育評(píng)價(jià)。

　　2012年

　　這一年度的論壇上，分別邀請(qǐng)了負(fù)責(zé)組織編寫中國(guó)（2012版）、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）（2011版）《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》的滕衛(wèi)平教授（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所）和Stagnar-Green A教授（美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)）進(jìn)行了兩個(gè)指南的解讀。中國(guó)指南是以美國(guó)指南為藍(lán)本，加入我國(guó)學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，結(jié)合我國(guó)臨床工作和婦幼保健工作的實(shí)際情況，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)共同撰寫完成的。中美指南間最大的差別在于對(duì)妊娠期TSH參考范圍上限的推薦，以及對(duì)妊娠期甲狀腺功能篩查策略的推薦——中國(guó)指南提出的TSH參考范圍上限高于2.5mU/L，倡導(dǎo)對(duì)整個(gè)妊娠人群實(shí)施普遍篩查策略。

　　鑒于131I常被應(yīng)用于甲狀腺疾病（甲亢和甲狀腺癌）的治療，來自核醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的林巖松教授（北京協(xié)和醫(yī)院）對(duì)131I治療甲狀腺疾病是否影響妊娠給出了答案。根據(jù)已有的研究和指南解釋：131I治療甲狀腺疾病間隔12月以上，女性患者生育能力未受明顯影響，也未增加后代的遺傳損害。131I治療GD是安全的，不增加生殖和遺傳危險(xiǎn)性。131I治療DTC由于核素劑量較大，可能導(dǎo)致暫時(shí)性不孕，不導(dǎo)致永久性損害。

　　2013年

　　論壇邀請(qǐng)了范建霞教授（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院）介紹妊娠期TSH測(cè)定中，不同檢測(cè)試劑對(duì)結(jié)果的影響。報(bào)告取自范教授研究組的近期工作。她們應(yīng)用不同試劑廠家的TSH免疫檢測(cè)試劑對(duì)同一組妊娠人群、不同妊娠時(shí)期的TSH進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)試劑差異導(dǎo)致參考范圍的不同，忽略這一點(diǎn)將影響妊娠期甲狀腺疾病的正確診斷。但由于成都地震，報(bào)告內(nèi)容未能如期展示。

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