如何診斷和治療甲亢？

　　我們常說的甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)，其實是狹義的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）。甲狀腺毒癥可分為甲亢類型和非甲亢類型，泛指任何原因引起的血循環(huán)中甲狀腺激素過多的臨床綜合征，而甲亢特指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素產(chǎn)生的原發(fā)性甲狀腺毒癥。在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病，GD)最常見，占甲亢的80%～85%。

　　“火眼金睛”辨病情

　　1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　此類表現(xiàn)是由于甲狀腺激素分泌過多，影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等全身各個系統(tǒng)所致。

　　典型甲狀腺毒癥表現(xiàn)

　　2、甲狀腺腫大

　　觸診可發(fā)現(xiàn)呈彌漫性腫大，多數(shù)質(zhì)地較軟，病程長者質(zhì)地變韌，無壓痛感，可伴血管雜音。

　　甲狀腺腫大外部表現(xiàn)

　　3、眼征

　　甲亢患者的最明顯特點是突眼，可分為單純性突眼和浸潤性突眼。

　　單純性突眼

　　浸潤性突眼

　　眼球前突，突眼度<18mm

　　眼球突出明顯

　　瞬目減少（Stellwag征）

　　眼瞼腫脹，不能閉合

　　上眼瞼攣縮，瞼裂增大，平視時角膜上緣外露

　　結(jié)膜充血、水腫

　　下視時，上瞼遲落（von Graefe征）

　　眼外肌麻痹，眼球運動障礙、復(fù)視

　　上視時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）

　　畏光、流淚

　　雙眼看近物時，眼球輻輳不良（Mobius征）

　　角膜潰瘍

　　嚴(yán)重者失明

　　4、其他表現(xiàn)

　　脛前粘液性水腫，好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見于足背、趾、踝，表現(xiàn)為局部皮膚增厚、突出表面、無壓痛、淡紅色或淡紫色、毛孔粗大、內(nèi)陷明顯、壓之無凹陷切跡。

　　還有指端粗厚如杵狀指，以及甲剝離等表現(xiàn)。

　　診斷流程要記清

　　甲亢的診斷分兩步走，先進行功能診斷來確定是否為甲狀腺毒癥，再進行病因診斷，來甲狀腺毒癥的病因。

　　1、功能診斷

　　甲狀腺毒癥功能診斷思路

　　有高代謝臨床表現(xiàn)的患者，查其甲狀腺激素水平，若FT4、FT3增高及TSH降低，可作診斷。當(dāng)FT3、FT4升高，而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素抵抗綜合癥的可能。

　　2、病因診斷

　　患者診斷為甲狀腺毒癥以后，結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝碘率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析甲亢病因。

　　甲狀腺毒癥病因診斷思路

　　其中：

　　自身抗體陽性、甲狀腺彌漫性腫大、突眼等提示GD；

　　核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示自主高功能腺瘤；

　　甲狀腺激素增高但攝碘率降低，提示甲狀腺炎如橋本、亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等；

　　攝入過量碘(如胺碘酮導(dǎo)致的甲亢），甲狀腺攝碘率降低，提示碘甲亢。

　　藥物治療最常用，檢查肝功不能忘

　　目前臨床上甲亢的治療主要有抗甲狀腺藥物（ATD）治療、131I治療和手術(shù)治療這三種，內(nèi)分泌科醫(yī)生主要采用抗甲狀腺藥物治療。

　　常用的ATD有甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)兩種。藥物的起始劑量和維持劑量都應(yīng)該個體化。MMI起始劑量可達45 mg/天，甚至60 mg/天，維持劑量一般2.5~10 mg/天，少數(shù)患者需15 mg/天，維持1.5~2年；PTU起始劑量可達450 mg/天，甚至600 mg/天。

　　需要注意的是，藥物減量不宜過快，以免甲亢惡化；如果發(fā)生藥物性甲減，勿停藥過長時間，可以臨時停藥3~7天，繼以藥物減量，一個月后復(fù)查；如TSH處于正常值低限，需調(diào)整藥物劑量。

　　甲功正常后ATD維持至少2年，再評估是否可以停藥。如果甲狀腺超聲血流正常、甲狀腺明顯縮小，且患者的病程短、TSAb呈陰性，ATD的維持劑量也小的話，一般停藥后復(fù)發(fā)率低，可以考慮停藥觀察，反之則應(yīng)該延長治療時間。

　　停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復(fù)查，以后每三個月復(fù)查，甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時就診。第2~3年每半年復(fù)查一次，3年后每年復(fù)查一次。

　　很多甲亢患者停藥后有變甲減的可能，停藥后如果TSH減低、TRAb陽性，甲亢復(fù)發(fā)可能性大，甲功正常也考慮ATD治療。

　　ATD主要有四方面的副作用：

　　1、粒細胞減少

　　此副作用出現(xiàn)時一般不需停ATD，只需要減少劑量或適當(dāng)使用升白細胞藥物即可，必要時可使用小劑量糖皮質(zhì)激素如強的松。

　　2、皮疹

　　出現(xiàn)皮疹可考慮用抗組胺藥物。如果皮疹不嚴(yán)重，可以換用另一種ATD；皮疹嚴(yán)重應(yīng)立即停藥，不建議換用另一種ATD,避免剝脫性皮炎發(fā)生。

　　3、肝功能損害

　　MMI主要引起膽紅素升高導(dǎo)致膽汁郁積；PTU主要引起轉(zhuǎn)氨酶升高導(dǎo)致肝細胞損害。輕者可以使用保肝藥，無需停ATD；轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍以上，需停藥觀察，以后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)ATD治療；重癥可引起肝壞死，需立即停藥，以后也禁用。

　　4、血管炎

　　主要由PTU引起抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎，MMI也可引起，多見于中青年女性，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、咯血、腎衰、紫癜和貧血等。停用ATD后多可恢復(fù)，由PTU引起的可換用MMI。少數(shù)重癥需糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，另外進行血液凈化治療、血漿置換等，慢性腎功能不全者需血液透析維持。

　　由于ATD的這些副作用，治療前要常規(guī)查血常規(guī)和肝功能，中性粒細胞<500/mm3或肝轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限5倍以上，暫不用藥。治療前進行心電圖檢查，尤其是老年患者，有緩慢性心律失常存在的可能，如果使用β受體阻斷劑，后果嚴(yán)重。

　　由于粒細胞缺乏及肝損發(fā)生無法預(yù)見，故用藥前一定要告知患者可能出現(xiàn)的癥狀并在病歷中注明：發(fā)生發(fā)熱、咽痛、乏力、納差、黃疸、皮疹時立即停藥并到醫(yī)院檢查。

　　用藥后前三個月尤其是前一個月藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，前兩周應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)和肝功能。如正常，兩周后再次復(fù)查，同時復(fù)查甲功調(diào)整ATD劑量。以后每個月復(fù)查，3個月后可以每1~2個月復(fù)查，病情穩(wěn)定后可每3~6個月復(fù)查，但仍要提醒患者粒細胞缺乏和肝功能損傷癥狀出現(xiàn)時需立即停藥就診。

　　關(guān)于妊娠期甲亢的幾大關(guān)鍵問題

　　Q1、甲亢孕婦在飲食上應(yīng)注意什么？

　　甲亢孕婦應(yīng)多攝入高能量、高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，同時限制碘的攝入，忌食海帶、海魚、海蟄皮、紫菜等高碘食物。在確保母嬰營養(yǎng)的同時，防止病情加重。

　　Q2、“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”與“Graves病”如何鑒別？

　　“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又稱 “HCG 相關(guān)性甲亢”，發(fā)生率占孕婦的2～3%。本病主要發(fā)生在妊娠早期，是由于血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，過量的HCG刺激甲狀腺表面的TSH 受體，引起甲狀腺毒癥（FT4或FT3輕度增高、TSH水平減低），常常伴有妊娠劇吐，隨著妊娠時間的延長，體內(nèi)HCG水平逐漸回落，甲狀腺功能也逐漸恢復(fù)正常。

　　需要說明的是，“GTT”是發(fā)生于妊娠早期甲狀腺功能的一過性生理變化，甲亢癥狀較輕，通常不需要抗甲狀腺藥物治療，與真正的病理性“甲亢”（如Graves?。┎皇且换厥?，一旦被誤診而錯誤地服用抗甲狀腺藥物，很可能導(dǎo)致甲減，對孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。

　　一般說來，Graves病患者大多都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現(xiàn)為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會出現(xiàn)劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺彌漫性腫大及突眼，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。如果未經(jīng)治療，甲亢會隨著妊娠時間的延長而逐漸加重，不會自行緩解。

　　而“GTT”主要見于孕早期，突出表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對較輕，患者通常沒有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者甲狀腺功能的改變多為暫時性，隨著妊娠時間的延長會逐漸恢復(fù)正常。

　　Q3、服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？

　　傳統(tǒng)觀念認為，母親甲亢不能哺乳。但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（無論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳汁中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。

　　Q4、甲狀腺疾病會遺傳嗎？

　　自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ缍拘詮浡约谞钕倌[和橋本甲狀腺炎）具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會增加，但不表示后代一定會患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。

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