目前，甲亢治療有很多種方法，但沒有一種方法十全十美?？辜谞钕偎幬铩⒎派湫缘庵委熀屯饪剖中g(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)。

　　抗甲狀腺藥物治療

　　治療機(jī)理：

　　阻止甲狀腺內(nèi)無機(jī)碘轉(zhuǎn)變?yōu)橛袡C(jī)碘，間接阻止甲狀腺素的合成

　　抗甲狀腺藥物（ATD）：

　　丙硫氧嘧啶（PTU）

　　甲巰咪唑（MMI，他巴唑）

　　卡比馬唑（CMZ，甲亢平）

　　優(yōu)點(diǎn)：

　　1、病人易接受；

　　2、癥狀能減輕；

　　3、較少引起不可逆反應(yīng)。

　　缺點(diǎn)：

　　1、不能根治甲亢

　　2、有效率低；

　　3、療程長，復(fù)發(fā)率高；

　　4、服藥引起甲狀腺腫大、充血，增加手術(shù)困難；

　　5、發(fā)生過敏和中毒反應(yīng)。

　　適應(yīng)證：

　　病情輕，甲狀腺輕、中度腫大的病人

　　年齡在20歲以下

　　妊娠甲亢

　　年老體弱或合并嚴(yán)重心、肺、腎疾病

　　不能耐受手術(shù)者

　　哪些甲亢患者不適合藥物治療？

　　甲狀腺顯著增大，壓迫氣管，胸骨后甲狀腺腫

　　重度甲亢，高度突眼

　　用藥后過敏，白細(xì)胞很低

　　放射性碘治療

　　治療原理：

　　功能亢進(jìn)的甲狀腺組織能吸收70-80%進(jìn)入體內(nèi)碘131，碘131在甲狀腺內(nèi)能釋放B射線，能破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺組織，從而減少甲狀腺激素的合成和分泌。

　　131I治療甲亢是利用甲狀腺具有高度攝取131I的功能，而131I在衰變時發(fā)射射線，在局部集中照射并破壞增生的甲狀腺組織，減少甲狀腺素的產(chǎn)生來源，達(dá)到緩解和治愈甲亢的目的。

　　優(yōu)點(diǎn)：

　　極少劑量讓80%病人甲亢癥狀緩解

　　缺點(diǎn)：

　　1、劑量無法控制，易引起甲低；

　　2、不能排除碘131致癌作用，如白血病、甲狀腺癌

　　適應(yīng)證：

　　成人Graves甲亢伴甲狀腺二度以上腫大

　　ATD治療失敗或過敏

　　甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)

　　甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病

　　甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少

　　老年甲亢

　　甲亢合并糖尿病

　　相對適應(yīng)證：

　　青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證。

　　甲亢合并肝、腎等臟器功能損害。

　　浸潤性突眼。

　　哪些患者不能用放射性碘治療？

　　懷孕和哺乳：有損胎兒或嬰兒甲狀腺功能

　　輕度甲亢：易引起甲低，從而導(dǎo)致持久粘液性水腫

　　青春期前后的年輕患者:避免對性腺的損害

　　外科治療

　　甲亢手術(shù)在普通外科是一個經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。甲狀腺大部切除術(shù)仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法。雖然藥物和同位素治療甲亢有效，但是抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，外科治療甲亢仍然具有不可取代的地位。

　　根據(jù)統(tǒng)計(jì)，單純以抗甲狀腺藥物治療的病例，約有50％不能恢復(fù)工作，而經(jīng)手術(shù)治療的病例，只有5％。因此，如果應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療4～5個月后療效不能鞏固者，應(yīng)考慮手術(shù)治療

　　美國著名內(nèi)分泌外科專家Perrier2004年在《北美外科臨床》雜志撰文指出：甲亢的手術(shù)治療，是病死率幾乎為0、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低的最佳治療方法。

　　優(yōu)點(diǎn)：

　　治愈率達(dá)90-95%，手術(shù)后除眼球突出癥狀外，甲亢其他癥狀都能消失或減輕

　　快速、確切和持久的甲亢治療手段

　　協(xié)助鑒別診斷是否合并有惡性病變

　　避免抗甲狀腺藥物和放射性131I治療的潛在并發(fā)癥

　　合并突眼的甲亢更適合外科治療

　　缺點(diǎn)：

　　有約5%-10%的病人術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)或甲低

　　手術(shù)適應(yīng)證：

　　抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，且甲狀腺腫大IIo以上

　　甲狀腺腫大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)壓迫癥狀

　　疑似與甲狀腺癌并存者

　　不能堅(jiān)持服藥，藥物治療無效或效果不佳

　　妊娠期藥物控制不佳或過敏，可以在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)

　　手術(shù)方式：

　　雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)

　　甲亢手術(shù)后保留多少甲狀腺合適？

　　手術(shù)的主要問題是術(shù)中保留多少甲狀腺組織最為適宜，達(dá)到既治愈疾病又可保持術(shù)后甲狀腺功能正常，不發(fā)生甲狀腺功能低下或復(fù)發(fā)。

　　切除腺體的多少，應(yīng)根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80～90％，一般認(rèn)為保留甲狀腺組織在6～8g較適宜，約相當(dāng)于每側(cè)殘留腺體保留成人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。

　　腺體切除過少容易引起復(fù)發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除。

　　甲亢術(shù)前準(zhǔn)備及其重要性：

　　甲亢病人在高代謝狀況下進(jìn)行手術(shù)有一定的危險，絕不能在甲狀腺功能未恢復(fù)時進(jìn)行手術(shù)，防止發(fā)生甲狀腺危象。手術(shù)前應(yīng)停用抗甲狀腺藥物，或僅少量服用。

　　術(shù)前藥物準(zhǔn)備：

　　術(shù)前口服碘制劑治療是必需的。碘劑有抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的水解，減少甲狀腺激素釋放的作用；并減少甲狀腺的血流量，使腺體變硬，體積縮小，減少術(shù)中出血。傳統(tǒng)的藥物準(zhǔn)備方法是先服用抗甲狀腺藥物，待病情穩(wěn)定后改服復(fù)方碘溶液。

　　抗甲狀腺藥物與復(fù)方碘溶液同時服用至手術(shù)

　　抗甲狀腺藥物加碘加心得安

　　心得安與碘合用

　　碘加地塞米松

　　單純服用心得安

　　甲亢術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法：

　?、倭蜓踵奏ゎ愃幬铮谆虮蜓踵奏ぁ⑺瓦虻龋?。能阻止碘的有機(jī)化過程，使氧化碘不能與酪氨酸結(jié)合。另外，其本身亦是甲狀腺過氧化酶的酶解物，能有效地阻止甲狀腺素的合成，由于硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血，手術(shù)時易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。

　?、谠诩卓喊Y狀基本控制后，即可改用口服碘液溶液（lugol氏液），每日3次口服，從3滴開始，每日每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5日。碘劑對增生狀態(tài)的甲狀腺的作用在于在最初24～48小時內(nèi)阻滯正常碘的有機(jī)化環(huán)節(jié)，阻滯甲狀腺球蛋白水解，從而抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，從而有利于手術(shù)切除甲狀腺。

　?、蹖τ诔Ｒ?guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與心得安合用術(shù)前準(zhǔn)備，心得安使用劑量每6小時給藥一次，口服、每次40～60毫克。心得安半衰期3～6小時。因此，最末一次口服心得安要在術(shù)前1～2小時；術(shù)前不用阿托品，以免心動過速。術(shù)后繼服心得安4～7日。心得安是一種β受體阻滯劑，可選擇阻滯靶組織的β受體對兒茶酚胺的作用，抑制腎上腺素能活力增進(jìn)，降低周圍組織對甲狀腺素的效應(yīng)，使甲亢癥狀得到改善。心得安不能抑制甲狀腺素釋放。

　　甲亢手術(shù)時機(jī)的掌握：

　　經(jīng)上述藥物準(zhǔn)備2-3周后。甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加），脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，早、中、晚脈率波動不超過10次／分,基礎(chǔ)代謝率在＋20％以下或T3、T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進(jìn)行手術(shù)。

　　需要說明：“適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)”誠然一般以基礎(chǔ)代謝率接近正常與否來決定，但亦不完全以此為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)同時參考全身情況，尤其是循環(huán)系統(tǒng)的改善情況。脈率的降低，脈壓的恢復(fù)正常等，常是適當(dāng)手術(shù)時機(jī)的重要標(biāo)志。

　　甲亢術(shù)后的觀察：

　　密切注意病人呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。

　　術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。

　　如術(shù)前合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后繼服心得安4～7日。

　　病人應(yīng)取半臥位，以利呼吸及切口引流，幫助病人排痰。

　　床旁放置氣管切開包及手套,以備萬一病人窒息時及時做氣管切開。

　　甲亢術(shù)后并發(fā)癥-甲狀腺危象：

　　發(fā)病原因迄今尚未肯定。過去認(rèn)為：甲狀腺危象是手術(shù)時過度擠壓了甲狀腺組織，促使大量甲狀腺激素突然進(jìn)入血液中的結(jié)果。但是患者血液中的甲狀腺激素含量并不一定高。因此，不能簡單地認(rèn)為甲狀腺危象是單純地由于甲狀腺激素在血液中過多地結(jié)果。

　　近年來則認(rèn)為：甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足引起的，甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝加速。久之，使腎上腺皮質(zhì)功能減退,而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激誘發(fā)危象。同時也由于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制所至。

　　臨床表現(xiàn)多于術(shù)后12～36小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時予以搶救治療。

　　治療措施包括：

　?、購?fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升10％葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。

　　②用β受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)藥，常用的有心得安5毫克，加入5％葡萄糖液100毫升靜脈滴注，或口服40～80毫克，每6小時一次。利血平2毫克肌肉注射，每6小時一次。

　?、蹥浠嫉厮?，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。

　?、苕?zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號半量，肌肉注射，6～8小時一次。

　?、萁禍兀阂话闩浜隙咚幬镂锢斫禍?，使病人體溫盡量保持在37℃左右。

　?、揿o脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。

　?、呶?，以減輕組織的缺氧。

　?、嗳缬行乃フ呖山o與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。