如何解讀非典型性甲狀腺功能結(jié)果？

2017-11-13 來源：中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：甲功中的促甲狀腺激素（TSH）是由垂體分泌，而其余四項(xiàng)甲狀腺激素，則源自甲狀腺本身。因此跟其他內(nèi)分泌腺的負(fù)反饋調(diào)節(jié)模式一樣，TSH與四項(xiàng)甲狀腺激素之間，一般呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。

　　甲狀腺疾病是最常見的內(nèi)分泌疾病之一。甲狀腺功能五項(xiàng)（T4、T3、FT4、FT3和TSH，以下簡稱為“甲功”）檢測(cè)為甲狀腺疾病的診斷提供了有力的客觀依據(jù)。甲功加上臨床表現(xiàn)、甲狀腺自身抗體檢測(cè)和超聲檢查等，可以明確的診斷很多甲狀腺疾病。

　　甲功中的促甲狀腺激素（TSH）是由垂體分泌，而其余四項(xiàng)甲狀腺激素，則源自甲狀腺本身。因此跟其他內(nèi)分泌腺的負(fù)反饋調(diào)節(jié)模式一樣，TSH與四項(xiàng)甲狀腺激素之間，一般呈負(fù)相關(guān)的關(guān)系。例如，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）時(shí)，甲狀腺激素增高，TSH降低；原發(fā)性甲狀腺功能減退（甲減）時(shí)，甲狀腺激素減低，TSH升高。而亞臨床甲減或亞臨床甲亢時(shí)，甲狀腺激素水平正常，而TSH則明顯升高或降低。

　　對(duì)于這些十分常見而典型的甲功結(jié)果模式，臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)人員都耳熟能詳。但是，當(dāng)遇到一些少見的甲功結(jié)果模式時(shí)，一些臨床醫(yī)師囿于成見，不能對(duì)這些非典型結(jié)果做出科學(xué)的解讀，而只是歸結(jié)于“檢驗(yàn)科測(cè)錯(cuò)了”，進(jìn)而做出錯(cuò)誤的診治決定。如果檢驗(yàn)人員在遇到臨床醫(yī)師或患者質(zhì)詢這些非典型結(jié)果時(shí)，不能給出滿意的答復(fù)，也會(huì)失去醫(yī)生與患者的信任。因此，筆者就看到的文獻(xiàn)和自己的些許經(jīng)驗(yàn)，將這些非典型甲功結(jié)果的解讀敘述如下。因才識(shí)淺陋，難免掛一漏萬，還請(qǐng)大家指正。

　　一排除分析前因素和分析錯(cuò)誤

　　當(dāng)我們遇到一份少見的甲功模式，在考慮其為非典型模式之前。首先得考慮到是否可能是分析前因素或分析誤差導(dǎo)致的假象。比如對(duì)于接受甲狀腺素（L-T4）替代治療，而TSH遲遲降不到目標(biāo)水平的結(jié)果，要考慮患者依從性如何，服藥方式是否適當(dāng)（食物會(huì)影響L-T4的吸收）。

　　除了排除分析前因素外，還要排除可能的分析錯(cuò)誤。雖然，現(xiàn)在檢測(cè)甲功的化學(xué)發(fā)光儀愈發(fā)先進(jìn)，但也難以做到“萬無一失”。由于成本等因素，一些檢驗(yàn)科對(duì)甲功等化學(xué)發(fā)光項(xiàng)目的質(zhì)控，開展的并不理想。另外，即使開機(jī)質(zhì)控做的很好，理論上也不能保證當(dāng)日所有患者的結(jié)果，就一定是準(zhǔn)確的。

　　而甲功結(jié)果中的四項(xiàng)甲狀腺激素，一般是“聯(lián)動(dòng)”的，往往是同時(shí)升高或降低的。甲狀腺激素的這種“聯(lián)動(dòng)性”也為我們?cè)趯徍私Y(jié)果時(shí)，提供了一種內(nèi)在的質(zhì)控手段。如果僅有其中某一項(xiàng)單獨(dú)升高或降低，尤其是連續(xù)幾個(gè)甲功標(biāo)本的某一項(xiàng)均如此的話，就要首先高度懷疑否是分析錯(cuò)誤。有必要檢測(cè)質(zhì)控品，看儀器是否在控。

　　此外，現(xiàn)在很多國內(nèi)廠商也紛紛上馬甲功的化學(xué)發(fā)光檢測(cè)，因?yàn)槌杀緝?yōu)勢(shì)，受到很多中小醫(yī)院檢驗(yàn)科的青睞。但是，以筆者的一些經(jīng)驗(yàn)，國產(chǎn)儀器做出的甲功結(jié)果模式與國外廠商的多有出入，其模式也難以用甲狀腺疾病的病理變化得到合理解釋。因此，這些國產(chǎn)儀器的甲功結(jié)果值得仔細(xì)斟酌。

　　二應(yīng)用正確的參考區(qū)間

　　檢驗(yàn)結(jié)果的高與低，并不在于數(shù)值本身的大小，而是其與參考區(qū)間相比較而言。因此，應(yīng)用正確的參考區(qū)間，對(duì)甲功結(jié)果的解讀來說是擺在第一位的。如果采用不適當(dāng)或者錯(cuò)誤的參考區(qū)間，必然會(huì)得出不準(zhǔn)確，甚至完全錯(cuò)誤的結(jié)論。

　　現(xiàn)在有越來越多的孕婦產(chǎn)檢時(shí)要篩查甲功，由于雌激素的增加，孕婦體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白的含量會(huì)增高，進(jìn)而導(dǎo)致T4和T3含量會(huì)升至非孕期的1.5倍。因此對(duì)孕婦的甲功結(jié)果如果套用一般成人的參考區(qū)間，必然導(dǎo)致很多“異常”的結(jié)果。

　　然而很多醫(yī)院的孕婦甲功化驗(yàn)單上，并未給出孕期特異性的甲功參考區(qū)間。筆者所在醫(yī)院，以前孕婦甲功化驗(yàn)單上，標(biāo)注的就是一般成人的甲功參考區(qū)間，導(dǎo)致一些孕婦的甲功出現(xiàn)T3/T4升高，而FT4偏低等模式，使不少臨床醫(yī)生和孕婦誤以為結(jié)果異常，造成不必要的反復(fù)檢測(cè)與心理負(fù)擔(dān)，這要引以為戒。同時(shí)，跟許多檢驗(yàn)指標(biāo)的參考區(qū)間一樣，嬰幼兒的甲功參考區(qū)間與成人的相比，也是大為不同的，如果套用成人的，必然導(dǎo)致不少嬰幼兒結(jié)果的錯(cuò)誤解讀和可能的錯(cuò)誤診治。

　　當(dāng)排除了分析前、分析中可能導(dǎo)致的錯(cuò)誤因素，并且采用正確的參考區(qū)間后，仍然呈現(xiàn)“非典型”的甲功結(jié)果時(shí)，就可以從下面的一些因素尋找原因了。這些原因大致可以分為病理性原因和干擾因素。

　　病理性原因

　　1、甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征

　　很多患有嚴(yán)重非甲狀腺疾病患者的甲功結(jié)果會(huì)出現(xiàn)T3/FT3減低，T4/FT4正?；驕p低的模式，而患者并無甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)，此類現(xiàn)象被稱作甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）、低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征（Nonthyroidillnesssyndrome）。在高達(dá)75%的住院患者身上可以發(fā)現(xiàn)ESS。而據(jù)筆者觀察，門診患者的甲功結(jié)果中此種模式極為罕見。在肝硬化、尿毒癥、膿毒癥等患者中ESS非常常見。

　　在疾病初期T3/FT3單純降低，而T4/FT4、TSH往往正常。隨著病情遷延和加重，T4/FT4也隨之降低，TSH亦偏低。T3與T4降低的程度，往往與患者的預(yù)后相關(guān)。而在疾病恢復(fù)期，T3/FT3與T4/FT4會(huì)逐步回歸正常，而TSH則會(huì)出現(xiàn)短暫的升高（表1）。此階段患者的甲功結(jié)果模式會(huì)與原發(fā)性甲減相似，需要結(jié)合臨床信息進(jìn)行仔細(xì)鑒別。ESS的患者雖然甲狀腺激素偏低，但補(bǔ)充T3或T4對(duì)患者預(yù)后并無明顯幫助。

　　2、T3型甲亢與T4型甲亢

　　典型的原發(fā)性甲亢時(shí)，四項(xiàng)甲狀腺激素都會(huì)明顯升高，而TSH會(huì)明顯偏低。但是，當(dāng)甲亢患者合并碘缺乏時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)TSH偏低，T3/FT3升高，而T4/FT4卻正常的結(jié)果，既所謂的T3型甲亢。此外原發(fā)性甲亢的患者，在疾病早期也往往表現(xiàn)為T3型甲亢。而在過量碘、胺碘酮導(dǎo)致的甲亢，或甲亢的患者合并ESS時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)T4/FT4升高，TSH偏低，而T3/FT3正常的結(jié)果，即T4型甲亢。

　　3、TSH瘤

　　TSH瘤是少見的垂體腫瘤，此類患者的甲功結(jié)果表現(xiàn)為甲狀腺激素升高，而TSH含量卻正常或偏高。患者的臨床表現(xiàn)既有甲亢的癥狀，如甲狀腺腫大、心動(dòng)過速、體重減輕等，也會(huì)有垂體腫瘤的癥狀，如視野缺損、頭痛等。TSH一般為大腺瘤，因此結(jié)合“反常”的甲功結(jié)果、磁共振成像（MRI）和詳細(xì)的病史采集，可以做出準(zhǔn)確的診斷。

　　4、甲狀腺激素抵抗

　　對(duì)于甲狀腺激素升高，而TSH含量卻正?；蚱叩募坠Y(jié)果，除了要考慮到可能是TSH瘤外，還可能是甲狀腺激素抵抗（Thyroidhormoneresistance，THR）所致。THR是由于編碼甲狀腺激素受體的基因突變，導(dǎo)致這些受體結(jié)合甲狀腺激素的能力下降。THR的患者會(huì)有一些甲亢的癥狀，如心動(dòng)過速、甲狀腺腫大等，因此很容易被誤診為甲亢，接受錯(cuò)誤的治療。但THR的患者還會(huì)有一些甲減的表現(xiàn)，如發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)能力下降等。同時(shí)，由于THR是一種常染色體顯性遺傳病，因此往往呈現(xiàn)家族聚集性。對(duì)THR的明確診斷，則有賴于基因檢測(cè)。

　　5、中樞性甲減

　　當(dāng)甲狀腺激素降低，而TSH卻正?；蚪档蜁r(shí)，被稱作中樞性甲減。中樞性甲減的發(fā)生率只有原發(fā)性甲減的1/1000。中樞性甲減是由于垂體/下丘腦的病變導(dǎo)致TSH分泌不足。這些病變包括垂體腫瘤、頭部外傷、感染等。上文所述的ESS在其嚴(yán)重狀態(tài)下，甲功結(jié)果也與中樞性甲減相似，要注意鑒別。

　　干擾因素

　　1、嗜異性抗體

　　嗜異性抗體（Heterophileantibody）是一類與多種抗原均有反應(yīng)性的抗體，而人抗鼠抗體（Humananti-mouseantibody，HAMA）則是其中最廣為人知的。因?yàn)楝F(xiàn)在的免疫檢測(cè)試劑中，使用的多為鼠源性抗體，因此嗜異性抗體和HAMA會(huì)對(duì)多種免疫檢測(cè)結(jié)果造成干擾，甲功也不例外。

　　因此，當(dāng)甲功結(jié)果一項(xiàng)或多項(xiàng)明顯異常，而患者并無相關(guān)臨床表現(xiàn)時(shí)，就要懷疑可能有此類抗體的干擾了?？赏ㄟ^觀察倍比稀釋后的結(jié)果，是否呈線性來初步判斷。也可以嘗試用另一種檢測(cè)體系復(fù)測(cè)，因?yàn)椴煌瑥S商的檢測(cè)體系對(duì)同一干擾因素的易感性，往往是不同的。更為準(zhǔn)確的做法是，加入商品化的嗜異性抗體阻斷試劑后再檢測(cè)。

　　2、甲狀腺激素自身抗體

　　甲狀腺激素自身抗體（Thyroidhormoneautoantibodies，THAAb）是特異性針對(duì)T3或T4的自身抗體。當(dāng)一份甲功中的FT4或FT3顯著增高，而其他幾項(xiàng)均無異常，患者也無甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)時(shí)，就要懷疑可能有THAAb的干擾了。

　　以FT4的檢測(cè)為例，現(xiàn)在普遍采用競爭法原理，即樣本中的FT4與帶標(biāo)記的T4類似物，競爭性的與固相抗體結(jié)合，在洗滌后，通過檢測(cè)標(biāo)記的T4類似物產(chǎn)生的光信號(hào)，測(cè)得樣本中FT4的含量。而如果樣本中含有抗T4自身抗體，其會(huì)與標(biāo)記的T4類似物結(jié)合，使產(chǎn)生的光信號(hào)假性減少，導(dǎo)致FT4結(jié)果假性增高。

　　而總T4/T3一般并不受THAAb的干擾，因?yàn)門4/T3在人體內(nèi)的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FT4/FT3的濃度，一般THAAb的滴度尚不足以對(duì)其產(chǎn)生干擾。在檢測(cè)FT4/FT3時(shí)，不采用一步法，而采用兩步法，即樣本和帶標(biāo)記的類似物，依次與固相抗體進(jìn)行孵育，不讓樣本與帶標(biāo)記的類似物接觸，可以避免THAAb對(duì)FT4/FT3結(jié)果的干擾。

　　三結(jié)語

　　從上面的這些介紹中可以看出，甲狀腺疾病不單單是只有經(jīng)典的“甲亢”、“甲減”而已。針對(duì)一名患者的診斷，也不能僅僅依賴于一兩項(xiàng)異常的甲功結(jié)果和一兩種臨床表現(xiàn)就輕易得出結(jié)論，而要全面的考慮各種檢查結(jié)果和詳細(xì)的采集病史。尤其是當(dāng)某些檢驗(yàn)結(jié)果或臨床表現(xiàn)，難以用現(xiàn)有的診斷得到解釋時(shí)，更要進(jìn)一步尋找可能的病理原因或排除干擾性因素的干擾，而這都依賴于臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)人員的密切溝通與協(xié)作。

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