?、郾O(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療，TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2~2.0mU/L。老年人適當(dāng)提高，建議為0.5~3.0mU/L；
?、鼙O(jiān)測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療，抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1~0.5mU/L，高?；颊?lt;0.1mU/L（低、高?；颊叨x見甲狀腺癌診治指南）；
?、輰谞钕俟δ苷５牟B(tài)綜合征（EuthyroidSickSyndrome，ESS），建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02~10mU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定。這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值。TSH輕度增高通常不影響預(yù)后，可于出院后2~3個(gè)月復(fù)查評價(jià)；
?、拗袠行裕òù贵w性和下丘腦性）甲減的診斷，原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mU/L。若此時(shí)TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減（見甲減章節(jié)）；
?、卟贿m當(dāng)TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷，甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。
臨床常用的是甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和TSH受體抗體（TRAb）。近年來甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性都顯著提高，但各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大，建議采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（MRC）提供的國際參考試劑標(biāo)化，以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測定結(jié)果的可比較性。
TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶（TPO）作為抗原，采用放射免疫法（RIA）、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）等方法進(jìn)行測定，敏感性和特異性都明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。TPOAb測定的陽性切點(diǎn)值（Cut-offValue）變化很大，由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。
?、倌行裕?/div>
?、谀挲g小于30歲；
?、垩錞SH水平0.5~2.0mIU/L；
?、軣o甲狀腺腫大；
⑤無甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史；
?、逕o非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、Ⅰ型糖尿病等）。
TPOAb測定的臨床應(yīng)用：
?、僭\斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等；
?、赥POAb陽性是干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素；
?、跿POAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素；
?、躎POAb陽性是Down綜合癥患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素；
⑤TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素；
⑥TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素。
（2）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）
TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。TgAb測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。
TgAb測定的臨床應(yīng)用：
①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性；
?、诜只图谞钕侔―TC）：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡gAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時(shí)要同時(shí)測定TgAb。
?。?）TSH受體抗體（TRAb）
TRAb包括三個(gè)類別：
①TSH受體抗體（TRAb）：也稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TSHBindingInhibitoryImmunoglobulin，TBII）。TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb；
②甲狀腺刺激抗體（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一個(gè)類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體；
?、奂谞钕俅碳ぷ钄嗫贵w（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一個(gè)類型，具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。
測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測的項(xiàng)目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均
不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。ROCHE最新推出電化學(xué)發(fā)光測定TRAb，檢測時(shí)間27分鐘，采用競爭法，值得推薦使用。
TRAb測定的臨床應(yīng)用：
?、俪醢l(fā)Graves病60%~90%陽性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病”可以陽性；
②對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%，但抗體陰性的預(yù)測意義不大；
③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。
4、甲狀腺球蛋白測定
甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、hCG或TRAb對甲狀腺刺激。血清Tg測定的臨床應(yīng)用：
（1）非腫瘤性疾病
血清Tg測定可用于：
?、僭u估甲狀腺炎的活動(dòng)性，炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高；
?、谠\斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。
?。?）分化型甲狀腺癌（DTC）
血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，具有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因?yàn)門gAb干擾Tg的測定結(jié)果。DTC患者中約三分之二在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。
DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。
手術(shù)后有三種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：
?、僭诨A(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性；
②停用甲狀腺激素替代后Tg增高；
?、弁庠葱訲SH刺激后Tg升高達(dá)到2μg/L以上。這是近年來發(fā)展的一種新方法，即注射重組人TSH（rhTSH）后測定血清Tg，該方法優(yōu)于測定基礎(chǔ)Tg的監(jiān)測方法。
5、降鈣素（Calcitonin，CT）測定
甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）是循環(huán)成熟降鈣素（CT）的主要來源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。CT是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。CT測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測定（Two-SiteImmunometricAssay），特異性可測定成熟CT。
正常基礎(chǔ)血清CT值應(yīng)低于10ng/L。激發(fā)實(shí)驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于：
?、佼?dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增（<100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷；
?、谠赗ET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病；
?、凼中g(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童；
?、苁中g(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)；
?、轃o法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)，可采用五肽胃泌素（Pg）激發(fā)實(shí)驗(yàn)或鈣激發(fā)實(shí)驗(yàn)。
血清CT測定的臨床應(yīng)用：主要用作MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測。如果基礎(chǔ)及激發(fā)后CT水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN）II型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清CT，以排除MTC和MENII型的可能性。
MTC以外疾病也可以引起CT水平增高，包括：
①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；
?、诹夹訡細(xì)胞增生（HCC），見于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?；
③其它疾?。耗I病（嚴(yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。
6、尿碘（UI）測定
碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。碘主要儲(chǔ)存在甲狀腺池和細(xì)胞外液池，兩池的儲(chǔ)量相對恒定。甲狀腺內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲(chǔ)存的有機(jī)碘高達(dá)8~10mg；細(xì)胞外液池碘離子總量為150μg。
碘代謝始終保持動(dòng)態(tài)平衡：
?、偌谞钕倜刻鞆募?xì)胞外液碘池?cái)z取碘離子120μg，其中60μg用于合成甲狀腺激素，其余60μg返回細(xì)胞外液碘池；
?、诿刻旒谞钕籴尫?0μg激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘，60μg碘返回細(xì)胞外液池。
鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定UI水平可評估機(jī)體碘攝入量。
尿碘的測定方法采用砷鈰催化分光光度測定方法（國標(biāo)WS/T107-1999）。溫度對測定結(jié)果影響很大，砷鈰催化反應(yīng)溫度應(yīng)在20~35℃之間的一個(gè)穩(wěn)定的溫度環(huán)境下（室溫或控溫）進(jìn)行，要求溫度波動(dòng)不超過0.3℃。由于該方法中使用的氯酸對環(huán)境的污染比較大，目前該標(biāo)準(zhǔn)正在進(jìn)行修訂，以過硫酸銨取代氯酸。尿樣的收集可采用空腹單次尿樣或全天24小時(shí)尿樣，后者需要添加適當(dāng)防腐劑。一般地說，晨起空腹單次尿樣可以代替24小時(shí)尿樣。尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫可保存2周，4℃可保存2個(gè)月，-20℃可保存4個(gè)月。居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUIμg/L）表示。國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。
7、TRH激刺試驗(yàn)
原理：基于下丘腦-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。以前該實(shí)驗(yàn)主要用于不典型甲亢的診斷。隨著TSH測定方法靈敏度的增高，這個(gè)作用已經(jīng)被sTSH所取代。目前主要用于中樞性甲減病變位置（下丘腦或垂體）的確定。
試驗(yàn)方法：TRH200~400μg（一般500μg可達(dá)到最大刺激作用），5分鐘內(nèi)靜脈注入，分別在注射前和注射后15、30、60、120分鐘采血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后20~30分鐘達(dá)到高峰，達(dá)到10~30mU/L，平均增加12mU/L，2~3小時(shí)返回至基線水平。
結(jié)果：
?、偌卓簳r(shí)，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線；
?、谠l(fā)性甲減時(shí)，因?yàn)榛递^高，呈現(xiàn)一條高平曲線；
?、壑袠行约诇p時(shí)有兩種情況。下丘腦性甲減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（出現(xiàn)在注射后的60~90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘；垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）；
④垂體TSH腫瘤時(shí)，TSH分泌不增加。
糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素同類物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響，需要停藥1個(gè)月。副作用：輕微，1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅，尿急等，多在2分鐘內(nèi)消失。
8、甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）
FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性。
FNAC細(xì)胞學(xué)檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。檢查前須停用阿司匹林和其它影響凝血的藥物數(shù)天。一般采用22~25號針頭，10~20ml注射器。穿刺時(shí)應(yīng)盡可能避免損傷。建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差。抽出囊液時(shí)，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包塊，需要再次穿刺以確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。抽吸后要局部加壓10~15分鐘。送檢時(shí)應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等。FNAC涂片的質(zhì)量要求：在2個(gè)不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10~20個(gè)細(xì)胞。
FNAC檢查結(jié)果：
?、倭夹圆∽儯ㄕ?0%）；
②惡性病變（占5%~10%）；
?、垡伤茞盒圆∽儯?/div>
?、芤?yàn)闃?biāo)本取材不滿意而不能診斷（占檢查結(jié)果的5%~15%）。
常由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足、抽吸物太少、腫物太小或存在囊性病變，須重復(fù)操作，最好在超聲檢查指導(dǎo)下進(jìn)行。超聲檢查指導(dǎo)下FNAC的指征：觸診不滿意的小結(jié)節(jié)；對囊性和實(shí)體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實(shí)質(zhì)性部分取樣。
FNAC的并發(fā)癥：少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛或出血、感染等；個(gè)別患者穿刺時(shí)可能誤入氣管或血管，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)把細(xì)針拔出，壓迫數(shù)分鐘即可；也有發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥的報(bào)道。FNAC前需向患者說明檢查意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意并簽署知情同意書。
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