隨著全球發(fā)病率日益增長，甲狀腺癌已成為發(fā)病率增長最快的實體癌。

　　日前，在第七屆全國甲狀腺腫瘤學(xué)術(shù)大會上，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院高明教授、上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院陸漢魁教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院郭林教授、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王卓穎教授、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)海霞教授等國內(nèi)甲狀腺疾病臨床及檢驗專家，就甲狀腺血清腫瘤標志物在甲狀腺癌診療中的醫(yī)學(xué)價值與臨床應(yīng)用進行了深入探討及交流。

　　高明教授表示：“隨著臨床研究進展，甲狀腺相關(guān)的血清腫瘤標志物在甲狀腺癌的鑒別診斷、治療監(jiān)測、術(shù)后評估及隨訪中的重要價值逐漸得到認可。合理有效地利用這些腫瘤標志物，能夠有效提升對甲狀腺癌的診療管理。”

　　Tg、TgAb：DTC術(shù)后管理的重要參考

　　根據(jù)臨床和病理學(xué)分型，甲狀腺癌主要分為分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和甲狀腺未分化癌。其中，DTC約占90%，預(yù)后相對良好，但初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風險高。所以，DTC的術(shù)后評估與隨訪至關(guān)重要，除影像學(xué)外，臨床需依靠腫瘤標志物對治療效果進行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)，實現(xiàn)早期干預(yù)和治療。

　　甲狀腺球蛋白（Tg）是與DTC密切相關(guān)的血清學(xué)指標，甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺機能亢進等甲狀腺良性疾病以及DTC細胞增生、轉(zhuǎn)移和有效治療后短期內(nèi)被破壞凋亡等，都可能導(dǎo)致血清Tg升高。臨床上將Tg作為DTC手術(shù)后和清甲治療后的主要判斷指標，是隨訪監(jiān)測DTC轉(zhuǎn)移、預(yù)測DTC復(fù)發(fā)、選擇后續(xù)治療、療效判斷及預(yù)后評估的重要參考。

　　值得注意的是，10%-25%的人群血液內(nèi)存有不同程度的抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），是目前干擾血清Tg檢測的準確性的主要因素。因此對患者檢測血清Tg時，應(yīng)同時檢測TgAb。關(guān)海霞教授指出：“根據(jù)已有的文獻報道，動態(tài)監(jiān)測Tg和TgAb有助于評估患者的術(shù)后預(yù)后情況。建議在DTC術(shù)前檢查Tg與TgAb的基礎(chǔ)值，以便更好地進行術(shù)后動態(tài)風險評估和隨訪。”

　　美國甲狀腺協(xié)會（ATA）2015年發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南》推薦：患者在最初的隨訪過程中應(yīng)每6-12月檢測血清Tg，高危型患者監(jiān)測應(yīng)當更為頻繁；甲狀腺激素替代治療患者至少每隔12個月檢測Tg血清水平；在隨訪中每次測定Tg時應(yīng)同時定量測定TgAb，且應(yīng)在同樣的實驗室、采用同種方法測定血清Tg，以確保檢測結(jié)果的可比性。

　　陸漢魁教授指出：“DTC患者需要長期、甚至終身動態(tài)監(jiān)測血清Tg和TgAb，但目前國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)，尤其是相對不夠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，對Tg和TgAb的概念多有混淆，不同檢測方法檢得出的Tg和TgAb結(jié)果差異較大，影響臨床的判斷結(jié)果。因此，亟需建立統(tǒng)一的標準以實現(xiàn)檢測的規(guī)范化和統(tǒng)一化，并出臺Tg及TgAb在DCT術(shù)后管理應(yīng)用中的中國專家共識，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。另外，采用超敏Tg檢測技術(shù)有利于顯著改善DTC患者的臨床管理。”

　　Ct：MTC篩查和預(yù)后的關(guān)鍵依據(jù)

　　在所有非DTC甲狀腺惡性腫瘤患者中，甲狀腺髓樣癌（MTC）是主要類型。雖然MTC在甲狀腺惡性腫瘤中僅占0.3-4%，但由于其通常無典型癥狀，早期難以發(fā)現(xiàn)，大部分患者確診時已為III期和IV期，導(dǎo)致致死率高。手術(shù)是目前最有效的治療方法。MTC主要診斷方法為超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學(xué)檢測結(jié)合RET原癌基因突變檢查，存在操作復(fù)雜、靈敏度低且難以確定轉(zhuǎn)移與否等諸多不足。

　　降鈣素（Calcitonin，Ct）是由甲狀腺濾泡旁C細胞或MTC細胞分泌的一種激素。臨床上主要用于MTC的篩查、診斷與隨訪，是確定MTC轉(zhuǎn)移最有效的方法。歐洲甲狀腺學(xué)會（ETA）發(fā)布的《濾泡上皮細胞分化型甲狀腺癌患者管理歐洲共識》推薦使用Ct對甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行篩查，但中國指南尚未將Ct作為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查指標。

　　王卓穎教授指出：“國內(nèi)很多臨床醫(yī)生對Ct認識不足，導(dǎo)致Ct檢測在我國尚未普及。由于無法通過超聲來鑒別MTC，很多患者往往到術(shù)后通過病理確診MTC，導(dǎo)致有相當一部分患者因為手術(shù)范圍不足而需要再次手術(shù)。將Ct作為MTC的術(shù)前篩查，對于MTC疑似患者能夠達到約90%的確診率，明顯減少二次手術(shù)的幾率。”

　　此外，Ct基值和術(shù)后值變化是判斷療效的關(guān)鍵性指標。根據(jù)2015年ATA發(fā)布的《甲狀腺髓樣癌的管理指南》，MTC術(shù)后患者血清Ct水平的倍增時間與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)：當倍增時間少于6個月時，患者5年及10年的生存率分別為25%及8%；若為6個月至24個月，患者生存率為92%及37%；而大于24個月時，生存率將近100%。指南建議凡是術(shù)后Ct水平高于正常的患者，每半年均應(yīng)進行Ct檢測并計算倍增時間。

　　更高靈敏度檢測，實現(xiàn)更多臨床獲益

　　除了特異性更高的甲狀腺腫瘤標志物，臨床對更高靈敏度檢測的需求也日益增加。檢測靈敏度主要分為分析靈敏度和功能靈敏度兩個方面，分析靈敏度指能夠檢測到的最低濃度；功能靈敏度用于評估低濃度檢測中的不精密度，是針對單一樣本，在相同環(huán)境下重復(fù)檢測，記錄批間變化系數(shù)等于20%時的濃度值。

　　目前常用的Tg檢測的功能靈敏度為0.5-1ng/mL，不能早期發(fā)現(xiàn)與診斷甲狀腺全切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。羅氏診斷第二代高敏Tg檢測Elecsys?TgII分析靈敏度和功能靈敏度分別達到0.04ng/mL和0.10ng/mL，提升了Tg低濃度檢測結(jié)果的可靠性，而Tg濃度上升的趨勢也可以更早的被檢測到，并具有很強的抗TgAb干擾能力,保證結(jié)果準確性。

　　Ct在臨床中的應(yīng)用主要受限于其基礎(chǔ)檢測值的陽性預(yù)測值極低，必要時需要激發(fā)試驗來檢測，其操作難度較大，使得現(xiàn)階段Ct檢測方法有著諸多不盡人意之處。隨著羅氏診斷Elecsys?Calcitonin最新高敏檢測方法的出現(xiàn)，Ct的檢測靈敏度得以大幅提高，檢測范圍達到0.5-2000pg/mL，保證低濃度Ct的檢測能力，且相較激發(fā)試驗亦得到大幅簡化，為Ct檢測的普及提供了極大便利，有助于早期發(fā)現(xiàn)MTC腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

　　郭林教授表示：“Tg和Ct檢測靈敏度的提升使得檢測結(jié)果的陰性預(yù)測價值大大提高，在腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測中能夠更好地確認無復(fù)發(fā)風險的術(shù)后患者，并篩查出高危復(fù)發(fā)的患者；對早期發(fā)現(xiàn)是否存在腫瘤術(shù)后殘留或疾病進展也有重要的意義，同時能夠輔助診斷分泌功能較差的惡性甲狀腺腫瘤，為甲狀腺疾病診療帶來更多的臨床獲益。”