2009年，美國甲狀腺協(xié)會(huì)（AmericanThyroidAssociation，ATA）發(fā)表了第三版《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱“2009版指南”）。在過去的幾年間，出現(xiàn)了許多診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌（DTC）的最新證據(jù)。更多的問題和爭論焦點(diǎn)逐漸被臨床醫(yī)師提出，包括診斷評估甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳方法、甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍、甲狀腺微小癌的臨床處理、甲狀腺術(shù)后內(nèi)分泌治療的合理應(yīng)用、甲狀腺癌131I治療的適用人群以及甲狀腺癌靶向治療的應(yīng)用等。2012年基于臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、立足國情及參照國內(nèi)外眾多專家意見，我國首部《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱“國內(nèi)指南”）得以出版。近年來，甲狀腺外科治療理念又有了許多更新。2015年ATA即將發(fā)布新版ATA指南（以下簡稱“新版ATA指南”），其中對于甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍又有了新認(rèn)識(shí)。本文將結(jié)合2009版指南以及國內(nèi)指南對新版ATA指南中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)范圍更新內(nèi)容進(jìn)行對比解讀。

　　1良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺外科最常見的疾病，定義為各種原因所致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊，可被影像學(xué)檢查與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開，臨床可觸及或不可觸及。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性病變約占95%，惡性病變僅占5%左右。2009版指南對于甲狀腺結(jié)節(jié)診治就已強(qiáng)調(diào)初始評估的重要性，包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（finenee-dleaspiration，F(xiàn)NA）、臨床超聲以及實(shí)驗(yàn)室檢查。2009版指南推薦如果結(jié)節(jié)的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為良性，則不需要進(jìn)一步的診斷性檢查或治療，但應(yīng)對病人進(jìn)行隨訪；如果隨訪通過觸診或超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大（實(shí)性結(jié)節(jié)或囊實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性部分的體積改變＞50%或至少兩個(gè)方位的尺寸增加20%且至少增加2mm），應(yīng)在超聲引導(dǎo)下再次行FNA檢查。對于反復(fù)出現(xiàn)良性囊性結(jié)節(jié)增大或復(fù)發(fā)的病人，可根據(jù)病人癥狀和綜合美容因素考慮行手術(shù)治療或行經(jīng)皮乙醇注射治療（percultaneousethanolinjection，PEI）。對于性質(zhì)未定的甲狀腺結(jié)節(jié)如腫瘤直徑較大（>4cm）、活檢結(jié)果示明顯的不典型改變或可疑甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、有甲狀腺癌家族史或放射線暴露史應(yīng)考慮甲狀腺全切除；如雙側(cè)葉均存在結(jié)節(jié)或雖僅一側(cè)有性質(zhì)未定的結(jié)節(jié)而希望雙側(cè)葉切除以避免將來對側(cè)葉的手術(shù)，可考慮給予甲狀腺全或近全切除。從總體上看，2009版ATA指南對于甲狀腺結(jié)節(jié)的處理主要基于FNA和（或）超聲診斷，其對于FNA明確診斷為良性甲狀腺的結(jié)節(jié)治療策略主要以觀察或介入等非手術(shù)治療方法為主。

　　相比2009版ATA指南，國內(nèi)指南對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療給予了明確的手術(shù)指征。國內(nèi)指南推薦甲狀腺結(jié)節(jié)下述情況可考慮手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內(nèi)科治療無效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；（4）結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)范圍，國內(nèi)指南強(qiáng)調(diào)在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)，盡量保留正常甲狀腺組織。建議慎重應(yīng)用全（近全）甲狀腺切除術(shù)式。后者的適應(yīng)證為：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，導(dǎo)致術(shù)中難以保留較多正常甲狀腺組織。同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。實(shí)際上，國內(nèi)指南雖然對需進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)定了明確的手術(shù)指征，然而對于具體的手術(shù)范圍還是給臨床醫(yī)生留出了更多的選擇空間。這種選擇空間使得良性甲狀腺結(jié)節(jié)在我國實(shí)際上存在5種術(shù)式，分別為甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)以及甲狀腺全切除術(shù)。從手術(shù)技巧、難度以及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率的角度看，甲狀腺部分切除術(shù)及甲狀腺大部切除術(shù)相對于其他3種術(shù)式更易操作。這也使得甲狀腺部分切除術(shù)和大部切除術(shù)成為了我國基層醫(yī)院的主流術(shù)式。值得注意的是，對于良性需手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，歐美的主流術(shù)式仍為甲狀腺腺葉切除和甲狀腺全切除術(shù)。主流術(shù)式選擇的差異更多的原因在于甲狀腺部分切除術(shù)以及大部切除術(shù)所產(chǎn)生的較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。一旦病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)不僅給病人本人及家庭帶來了更多的心里精神壓力，同時(shí)也增加了手術(shù)本身的難度和副損傷風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。相信隨著我國甲狀腺外科專業(yè)化和?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度的進(jìn)一步推進(jìn)，我國對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式將能逐步與國際接軌。

　　實(shí)際上，新版ATA指南對于大部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)仍不支持手術(shù)治療。新版ATA指南指出，對于持續(xù)增長且反復(fù)FNA檢查仍為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)體積較大（直徑>4cm），產(chǎn)生壓迫癥狀，或病人因結(jié)節(jié)產(chǎn)生焦慮癥狀才需考慮手術(shù)治療。值得注意的是新版ATA指南對于甲狀腺結(jié)節(jié)的界定更加嚴(yán)格并強(qiáng)調(diào)基因分析的作用。對于伴有意義不明的異型性病變或意義明確的濾泡性病變（atypiaofundeterminedsignificance/follicularlesionofundeterminedsignificance，AUS/FLUS）的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)首選進(jìn)行反復(fù)FNA和（或）基因分子學(xué)檢測。對于不能或不適合進(jìn)行反復(fù)FNA和（或）分子學(xué)檢測病人，應(yīng)依據(jù)臨床存在的危險(xiǎn)因素、超聲影像學(xué)表現(xiàn)和病人的意愿選擇進(jìn)行隨訪或診斷性外科病灶切除。新版ATA指南強(qiáng)調(diào)對于性質(zhì)不明病變提出聯(lián)合檢測基因突變和重組（BRAF，NRAS，HRAS，KRAS，PET/PTC，PAX8/PPARγ）可進(jìn)一步提高診斷敏感度（63%～80%）；基因檢測結(jié)果如BRAF，RET/PTC或PAX8/PPARγ陽性時(shí)，100%的AUS/FLUS病例為惡性結(jié)局。然而RAS突變陽性時(shí)，84%的病例為惡性傾向，仍有16%的病例可能為良性濾泡性腺瘤。須注意的是，行FNA檢查時(shí)，在穿刺過程中增加樣本細(xì)胞量確認(rèn)環(huán)節(jié)十分重要，不僅可以提高細(xì)胞病理學(xué)診斷率，同時(shí)確保了FNA診斷不清時(shí)足以提取基因進(jìn)行分子標(biāo)記物檢測。

　　2DTC的外科治療

　　2.1DTC原發(fā)灶處理DTC占甲狀腺癌的絕大多數(shù)，其預(yù)后較好，10年存活率為80%～90%。外科手術(shù)是DTC首要治療手段。ATA指南與國內(nèi)指南對于DTC的手術(shù)方式建議是一致的，主要包括兩類：全（近全）甲狀腺切除和單側(cè)甲狀腺腺葉切除（有或無峽部切除）。對于活檢確診的DTC手術(shù)指征，新版ATA指南與國內(nèi)指南相似，但與2009版ATA指南相比變化較大（各版DTC手術(shù)指征詳見表1）。新版ATA指南對于手術(shù)指征的把握主要以癌灶直徑大小進(jìn)行區(qū)分。與2009版ATA指南甲狀腺全切除要求腫瘤直徑＞1cm相比，新版指南將腫瘤直徑要求須＞4cm。對于直徑1～4cm腫瘤的處理，新版ATA指南將其列為全切或腺葉切除的相對適應(yīng)證，其做法與國內(nèi)指南幾乎一致。這也提示外科醫(yī)生可根據(jù)自身專業(yè)技能水平選擇更適合自身的手術(shù)方式，讓病人獲益最大。

　　新版ATA指南指出，對于部分DTC病人，行雙側(cè)甲狀腺切除和單側(cè)葉甲狀腺切除的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，行單側(cè)葉甲狀腺切除的病人，因保留了殘余腺葉的功能可有效避免須終生服用外源性甲狀腺激素的后續(xù)治療。因此，新版ATA指南支持對于部分DTC病人僅行單側(cè)葉甲狀腺切除。對于癌灶直徑1～4cm、不合并腺外浸潤、臨床cN0（術(shù)前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）期病人，初始手術(shù)方案可行甲狀腺全（近全）切除或單側(cè)腺葉切除。對于二者術(shù)式選擇的區(qū)別，新版ATA指南強(qiáng)調(diào)對于低危甲狀腺濾泡狀癌和乳頭狀癌，初始治療選擇單側(cè)甲狀腺腺葉切除，病人可能獲益更大。然而，如為了進(jìn)行放射碘治療、更好隨訪疾病以及出于病人個(gè)人意愿，行甲狀腺全切更佳。

　　近年來，甲狀腺微小癌（腫瘤最大直徑≤1cm）的發(fā)生率逐年增加。2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的全球癌癥報(bào)告指出甲狀腺癌新發(fā)病例中＞50%為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarymicrocarcinomas，PTMC）。PTMC因其預(yù)后良好，可為嚴(yán)密觀察或外科手術(shù)治療。對于PTMC的治療，ATA指南與國內(nèi)指南觀點(diǎn)一致，均建議行外科手術(shù)治療。值得注意的是，2009版ATA指南對于年齡＞45歲的微小癌均建議行甲狀腺全切除，而國內(nèi)指南與新版ATA指南對于大部分微小癌處理仍推薦腺葉切除。新版ATA指南強(qiáng)調(diào)甲狀腺患側(cè)腺葉切除對于微小、單發(fā)、腺體內(nèi)病變且無頭頸部放射史、家族性甲狀腺癌史和明顯的頸淋巴結(jié)腫大的病人是有效的治療。

　　2.2DTC頸淋巴結(jié)的手術(shù)治療臨床上許多伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中檢查可無明顯異常。但對病人進(jìn)行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃時(shí)，可能將病人從臨床cN0期轉(zhuǎn)變?yōu)椴±韺W(xué)cN1a期或?qū)ⅲ?5歲病人的美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期由Ⅰ期提升為Ⅲ期。病理分期的改變可能會(huì)影響病人預(yù)后，改變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，規(guī)范且準(zhǔn)確的頸淋巴結(jié)處理原則對于甲狀腺外科治療尤為重要。對于DTC頸淋巴結(jié)的清掃，2009版ATA指南以及國內(nèi)指南總體原則均是在有效保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上，對DTC病人行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃。對于臨床明確頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)指南更是指出對于臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的DTC病人，建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）病人行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。值得注意的是，2009版ATA指南對于不清掃淋巴結(jié)的情況也給出了具體指征：對那些較小（T1、T2）、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的PTC或大部分濾泡狀癌病人，可考慮只行甲狀腺全（近全）切除術(shù)而無須行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。

　　新版ATA指南指出預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃可以改善疾病相關(guān)存活率，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可保證131I治療有效性，但并非所有DTC都能獲益。一些研究顯示預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃對于部分甲狀腺癌病人不但沒有改善遠(yuǎn)期預(yù)后，反而增加了低鈣血癥等并發(fā)癥。因此，新版ATA指南提出了須預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的指征。新版指南推薦的DTC頸淋巴結(jié)處理指征包括：（1）術(shù)前臨床檢查提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人，須行治療性中央組淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）清掃；（2）甲狀腺乳頭狀癌病人如術(shù)前臨床檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0期），但甲狀腺癌原發(fā)灶為T3或T4期，或者術(shù)前臨床檢查提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b期），或者中央組淋巴結(jié)累及情況會(huì)影響后續(xù)治療，建議行預(yù)防性中央組淋巴結(jié)清掃；（3）對于有病理證實(shí)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，推薦行治療性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。值得注意的是新版ATA指南指出如術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)直徑>8～10mm的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)推薦行FNA檢查及洗脫液甲狀腺球蛋白（Tg）檢查。

　　3結(jié)語

　　外科治療模式已從“可耐受最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”，新版ATA指南為甲狀腺結(jié)節(jié)治療提出了新的規(guī)范化診治方案，尤其凸顯了治療的“有效性”。其更加注重超聲檢查聯(lián)合FNA及分子診斷技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)及頸淋巴結(jié)累及情況進(jìn)行術(shù)前評估，使甲狀腺手術(shù)更加有理可依。同時(shí)新版指南對于甲狀腺癌的手術(shù)指征要求更加嚴(yán)格，對于甲狀腺癌腺體的全切除要求，已由2009版ATA指南的癌灶直徑>1cm改為直徑>4cm，同時(shí)單側(cè)腺葉切除術(shù)式逐漸被外科專家認(rèn)可。其體現(xiàn)了對于低危甲狀腺癌病人盡量保留腺體功能、避免不必要治療的外科理念。總之,新版ATA指南對于DTC手術(shù)態(tài)度的改變，不僅是DTC總體預(yù)后較好的體現(xiàn)，更強(qiáng)調(diào)了對于DTC病人應(yīng)注重病人術(shù)后生存質(zhì)量的提高。