甲減的治療攻略

　　在人體頸部中下方，有一對(duì)形似蝴蝶的內(nèi)分泌器官：甲狀腺。它所分泌的甲狀腺激素對(duì)人類的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，影響著機(jī)體各個(gè)器官的功能和代謝。

　　如果甲狀腺激素的合成和分泌減少、或者組織利用不足，就會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退，簡(jiǎn)稱甲減。

　　甲狀腺素分兩種，也就是大家在化驗(yàn)單里經(jīng)?？吹降腡4（四碘甲狀腺原氨酸）和T3（三碘甲狀腺原氨酸）。二者的主要區(qū)別在于：T4在血中的濃度較高，是T3的數(shù)十倍；而T3的作用持續(xù)時(shí)間短、生物活性更強(qiáng)。

　　目前，治療甲減的主要藥物是T4的人工合成品：左旋甲狀腺素片（LT4），它進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)轉(zhuǎn)化為T3發(fā)揮生理作用，常見的商品名有：優(yōu)甲樂、加衡、雷替斯等。

　　LT4以其長(zhǎng)期療效確切、副作用少、劑量易調(diào)節(jié)、腸道吸收良好、血清半衰期長(zhǎng)、藥物成本低等諸多優(yōu)點(diǎn)，打敗了其它同類藥物，當(dāng)仁不讓成為甲減治療的最佳選擇。

　　按照“缺啥補(bǔ)啥”、“缺多少補(bǔ)多少”的原則，甲減的治療非常簡(jiǎn)單，只要提供合適劑量的LT4，甲減患者和健康人幾乎沒有任何差別。

　　簡(jiǎn)單歸簡(jiǎn)單，甲減治療仍有不少常見誤區(qū)和注意事項(xiàng)，以下知識(shí)，你值得擁有。

　　1.每天何時(shí)服藥？

　　食物可能會(huì)影響LT4的吸收，為保證藥物的最佳利用，建議在早餐前60分鐘、或者就寢時(shí)（晚餐后3小時(shí)或更久）服藥。

　　2.LT4可以和其它藥物同服嗎？

　　有些藥物，如碳酸鈣、硫酸亞鐵、硫糖鋁、奧利司他、考來烯胺等，可能會(huì)對(duì)LT4的吸收產(chǎn)生影響，因此，當(dāng)有必要應(yīng)用這些藥物時(shí)，建議間隔4小時(shí)后再服用LT4。

　　3.還有哪些因素會(huì)影響藥物吸收？

　　除了上述藥物，影響LT4吸收的因素還包括：胃腸道疾病和手術(shù)、高膳食纖維食物、妊娠、心衰等。

　　這提示我們，如果甲減患者對(duì)LT4的實(shí)際需求量與醫(yī)生的預(yù)期值明顯不符，需要對(duì)這些因素進(jìn)行分析，并在做出適當(dāng)干預(yù)后，重新評(píng)估LT4劑量。

　　4.如何起始LT4治療？

　　要根據(jù)患者的體重、妊娠狀態(tài)、甲減病因、血清促甲狀腺素（TSH）值、年齡、臨床癥狀等各方面情況來確定適合患者的個(gè)體化劑量。

　　一般而言，喪失甲狀腺功能的患者每天所需LT4劑量約為1.6μg/kg，這里的”每公斤體重“是指患者的理想體重而非實(shí)際體重。

　　如果患者的血清TSH水平顯著升高，則應(yīng)使用完全替代劑量，而如果TSH只是略偏高（＜10mU/L），則應(yīng)使用較低的起始劑量（25~50μg）。

　　此外，老人、冠心病患者等人群的起始劑量應(yīng)更低，即使劑量不足也需要緩慢加量；而對(duì)于同位素治療后甲減患者，起始劑量可稍高、加量速度也應(yīng)更快。

　　5.治療過程中應(yīng)怎樣調(diào)整LT4劑量？

　　除外一些特殊情況，對(duì)于大多數(shù)甲減患者，血清TSH水平是LT4劑量調(diào)整的參考標(biāo)尺。

　　建議將TSH值穩(wěn)定在0.5~3.5mU/L區(qū)間內(nèi)，對(duì)于70歲以上高齡老人，目標(biāo)應(yīng)放寬至4~6mU/L。

　　在LT4治療4~6周后，要根據(jù)TSH的高低增減LT4劑量。此后每4~6周循環(huán)測(cè)量、調(diào)整劑量，直至TSH達(dá)標(biāo)后，檢測(cè)頻率可降至每4~6月一次，以后逐漸減少到一年一次。

　　對(duì)于老齡、妊娠或體重存在較大變化的甲減患者，復(fù)查頻率應(yīng)適度提高。

　　6.需要每天服藥嗎？

　　推薦每天規(guī)律服藥，但對(duì)于依從性較差的甲減患者，由于藥物半衰期很長(zhǎng)，可考慮每周一次口服LT4周劑量，或者每周服藥兩次、每次一半周劑量。

　　7.不同品牌的LT4差別明顯嗎？

　　不同品牌的LT4之間說不上有特別明顯的差異。但是，對(duì)于身體虛弱、妊娠、幼兒、以及甲狀腺癌患者，仍需避免在不同品牌間進(jìn)行切換，給藥劑量的細(xì)微改變有可能對(duì)這部分敏感人群造成不利影響。

　　8.LT4過量時(shí)會(huì)怎樣？

　　LT4用量過大時(shí)，會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)源性甲狀腺毒癥”，誘發(fā)心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松等疾病，必須著力避免，尤其對(duì)于老年人和絕經(jīng)后婦女，應(yīng)確保TSH不低于0.1mU/L。

　　9.甲狀腺功能正常時(shí)可以服用LT4嗎？

　　不推薦甲狀腺功能正常個(gè)體服用LT4。曾有人將LT4應(yīng)用于肥胖、抑郁癥、蕁麻疹等疾病或者僅僅疑似為甲減癥狀的治療，這都是亟待糾正的誤區(qū)。

　　10.妊娠狀態(tài)下如何調(diào)整LT4治療？

　　建議甲減患者將TSH控制到<2.5mIU/L時(shí)再開始受孕，妊娠以后，藥物劑量需要在原來基礎(chǔ)上增加25%-30%，最簡(jiǎn)單的調(diào)整方法就是每周額外多服兩天的劑量。

　　在妊娠過程中，還要不同階段的TSH目標(biāo)值及時(shí)調(diào)整LT4劑量：妊娠早期0.1~2.5mIU/L、妊娠中期0.2~3.0mIU/L、妊娠中晚期0.3~3.0mIU/L；

　　11.嬰幼兒甲減應(yīng)如何治療？

　　對(duì)于明確診斷為甲減的嬰幼兒，應(yīng)盡快接受LT4治療，起始劑量為每天10~15μg/kg，并力爭(zhēng)在2~4周內(nèi)使血清甲狀腺素接近正常。治療目標(biāo)是維持甲狀腺素值處于參考范圍的中上水平、TSH值處于參考范圍的中下水平。

　　12.亞臨床甲減患兒需要服用L-T4嗎？

　　所謂亞臨床甲減，是指血清TSH水平高于正常上限，而FT4水平還保持正常的狀態(tài)。如果抗甲狀腺抗體陽性、血清TSH值越大，亞臨床甲減以后進(jìn)展為顯性甲減的可能性越高。

　　對(duì)于亞臨床甲減患兒，當(dāng)TSH水平處于5~10mIU/L時(shí)，一般不建議進(jìn)行治療；當(dāng)TSH>10mIU/L、且體征和癥狀與原發(fā)性甲狀腺疾病一致時(shí)，應(yīng)給予L-T4治療。

　　13.LT4已經(jīng)完全一統(tǒng)江湖了嗎？

　　文章開頭說過，LT4憑借諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為甲減治療的最佳選擇，但仍有少數(shù)患者對(duì)LT4反應(yīng)欠佳，因此，干甲狀腺片（T4+T3）、T3等藥物還沒有徹底退出歷史舞臺(tái)，需要有更多的臨床研究來對(duì)不同治療方案進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。

　　結(jié)語

　　相對(duì)于其它疾病，甲減的治療確實(shí)可稱得上“簡(jiǎn)單”，基本實(shí)現(xiàn)了“一個(gè)藥物治療一種疾病”的大好局面。但當(dāng)我們放大視角、深入挖掘，才發(fā)現(xiàn)其實(shí)還有太多值得注意和重視的問題有待優(yōu)化。