成人甲減診治有疑問？看看最新指南怎么說

　　甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是臨床上常見的甲狀腺疾病，2010年我國甲減患病率約17.8%，其中亞臨床甲減患病率約16.7%，臨床甲減患病率約1.1%，且患病率隨年齡逐漸升高。

　　今年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒布了《成人甲狀腺功能減退癥指南》（以下簡稱新指南）。結(jié)合臨床的常見疑點(diǎn)或誤區(qū)，新指南有怎樣的指導(dǎo)意義呢？

　　甲減分類：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」

　　按照新指南，甲減以病因可分四類：

　?、?9%為原發(fā)于甲狀腺的甲減，其中主要原因?yàn)榧谞钕俚淖陨砻庖呒膊　⑹中g(shù)和甲亢碘131治療，還有先天性甲狀腺素合成障礙、藥物性因素（抗甲狀腺藥物、氨氯米特、舒尼替尼）等。

　?、谥袠行约诇p：由于下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或者促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，也稱繼發(fā)性甲減。

　?、巯男约诇p：罕見，見于血管瘤等腫瘤患者，這些腫瘤表達(dá)3-碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速甲狀腺素降解而引起甲減。

　?、芗谞钕偌に氐挚咕C合征：由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的甲減。

　　T3T4測定值：多數(shù)只能看做「估計(jì)值」

　　新指南指出，T3和T4只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，而只有游離態(tài)具有活性，不受TBG影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結(jié)合態(tài)分離測定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗(yàn)室所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受TBG濃度的影響，故只能看做「估計(jì)值」，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起重視。

　　甲減篩查：需關(guān)注高危

　　與美國甲狀腺學(xué)會（ATA）建議成人從35歲開始進(jìn)行甲減篩查，此后每5年普查1次不同，新指南將高危人群劃定為甲減的篩查人群：

　　有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。

　　甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離T4（FT4）很關(guān)鍵

　　新指南推薦，血清TSH和游離T4（FT4）、總T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其中以TSH和FT4最關(guān)鍵。

　　新指南給出了甲減診斷的流程圖。概括來說，流程圖的要點(diǎn)在于：

　　①FT4正?；蚪档?，TSH增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段TSH的變異率達(dá)40%。當(dāng)單次檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH升高而FT4正常時(shí)，應(yīng)在2～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，以排除實(shí)驗(yàn)誤差和TSH暫時(shí)性升高。后者可能在沒有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)，需謹(jǐn)慎鑒別。

　?、贔T4升高或降低，TSH失去負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不適當(dāng)?shù)厣摺⒔档突蛘?，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。

　　臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化

　　臨床甲減定義為TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4＜參考值下限。新指南和國外指南一樣推薦L-T4單藥治療。

　　關(guān)于L-T4的劑量，新指南認(rèn)為方案應(yīng)個(gè)體化，如一般成人按照體重計(jì)算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg。

　　老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0μg，同時(shí)起始劑量宜小、調(diào)量宜慢。妊娠后的替代劑量需要增加30%～50%，產(chǎn)后恢復(fù)原劑量。甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)。

　　值得一提的是，為了使L-T4吸收充分，新指南推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)1次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。

　　另外，因機(jī)體自我保護(hù)引起的單純T3下降，或單純T3、T4下降狀態(tài)，統(tǒng)稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無需L-T4治療。

　　亞臨床甲減治療：伺機(jī)而動(dòng)

　　亞臨床甲減定義為TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4正常。新指南明確提出，重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L，）患者，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。

　　雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對照試驗(yàn)研究認(rèn)為，對于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結(jié)局和子代神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。

　　但新指南依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用L-T4治療，與以前相關(guān)指南推薦TPOAb陽性才使用L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。

　　甲功監(jiān)測：頻率須合適

　　新指南指出，在非妊娠甲減的治療初期，每間隔4～6周測定血清TSH及FT4，達(dá)標(biāo)后，至少需要每6～12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。其中TSH是原發(fā)性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)，F(xiàn)T4是中樞性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)。妊娠期甲減則在妊娠前半期每4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次。

　　控制目標(biāo)：因人而異

　　根據(jù)患病人群不同，甲狀腺功能控制目標(biāo)亦不同。新指南指出：

　?、僖话愠扇耍涸l(fā)性臨床甲減者，血清TSH和TT4、FT4水平應(yīng)維持在正常范圍；

　?、谠袐D：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，TSH應(yīng)在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)為T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；

　?、劾夏耆耍弘m然70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎。

　　然而新指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，在2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于70～80歲患者的血清TSH目標(biāo)值放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。

　　對于中樞性甲減，控制目標(biāo)在于FT4、TT4穩(wěn)定在正常范圍。