自日本甲狀腺學(xué)會(huì)（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。

　　期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點(diǎn)，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對(duì)禁忌癥等等。

　　為此，JTA于近日對(duì)原指南進(jìn)行了更新和修訂，來看看小編的總結(jié)吧！

　　一、Graves病的定義

　　1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導(dǎo)致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　2.甲狀腺功能亢進(jìn)的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過多而無生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　二、Graves病的診斷

　　1.Graves病的診斷應(yīng)基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）：

　　1）臨床癥狀

　　甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動(dòng)過速、體重減輕、手震顫和出汗；

　　甲狀腺彌漫性腫大；

　　突眼和／或特征性眼病。

　　2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

　　血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；

　　TSH抑制：＜0.1μU/mL；

　　抗TSH受體抗體陽性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；

　　甲狀腺攝碘率升高。

　　2.Graves病的嚴(yán)重度評(píng)估應(yīng)基于以下標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）：

　　1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評(píng)估；

　　2）治療前血清FT4水平：重度≥7ng/dL，中度5-7ng/dL，輕度＜5ng/dL

　?。‵T4水平可能受檢測試劑盒影響，上述標(biāo)準(zhǔn)僅供參考）；

　　3）超聲檢查結(jié)果。

　　三、Graves病的起始治療

　　1.如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　2.抗甲狀腺藥物的優(yōu)點(diǎn)包括無放射性碘暴露風(fēng)險(xiǎn)、無需住院治療、不需手術(shù)。缺點(diǎn)是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時(shí)間更長，藥物副作用發(fā)生率較高。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　3.手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，輻射暴露可能導(dǎo)致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，18歲以下患兒應(yīng)慎用131I治療。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　四、兒童Graves病的藥物治療

　　1.通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　2.抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹(jǐn)慎用藥。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　3.MMI的起始劑量是0.2-0.5mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計(jì)算的患兒藥物劑量超過成人水平，通常使用成人劑量（MMI15mg/d，PTU300mg/d）。對(duì)于嚴(yán)重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　4.對(duì)于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時(shí)使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識(shí)）

　　5.起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測不良藥物反應(yīng)，并至少持續(xù)2-3月。除復(fù)查甲功外，還應(yīng)進(jìn)行血液和尿液檢查。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　五、抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程

　　1.血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　2.通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5mg至每天5mg。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　3.每隔3-4月至少進(jìn)行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　4.為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識(shí)）

　　5.建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）

　　6.長期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）

　　六、抗甲狀腺藥物的副作用

　　1.如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無改善，應(yīng)更換為另一種藥物。（一般建議/共識(shí)）

　　2.一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無機(jī)碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　3.有研究顯示妊娠早期應(yīng)用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導(dǎo)管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　七、抗甲狀腺藥物的停藥指征

　　1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5mg至每天5mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）

　　2.如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說明病情已緩解。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）

　　3.持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過6個(gè)月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識(shí)）

　　4.患兒在學(xué)校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準(zhǔn)備入學(xué)考試）。（一般建議/共識(shí)）（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　5.多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進(jìn)行周期性檢查。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　八、Graves病的手術(shù)治療

　　1.甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級(jí)證據(jù)）

　　2.手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）病情復(fù)雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應(yīng)，無法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會(huì)生活。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　3.手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　4.盡可能實(shí)施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　5.兒童有更高的甲亢復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　6.由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）

　　九、Graves病的131I治療

　　1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）

　　2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　3.應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施同位素治療。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　4.在進(jìn)行131I治療前，應(yīng)向患者充分解釋治療注意事項(xiàng)，并取得同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　5.在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過性加重。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）

　　8.接受131I治療的患者，未來有可能進(jìn)展為甲減。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）

　　十、甲狀腺危象

　　1.甲狀腺危象是一種嚴(yán)重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）

　　2.甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護(hù)病房，接受全方位治療。患者需要及時(shí)大量補(bǔ)液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無機(jī)碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒有改善，應(yīng)進(jìn)行血漿置換術(shù)。