臨床指南是診治參考金標(biāo)準(zhǔn)，奈何指南太長(zhǎng)，而臨床太忙。為此，內(nèi)分泌時(shí)間開設(shè)【指南周天見】欄目，將在每周周天，為大家送上國內(nèi)外內(nèi)分泌領(lǐng)域最新權(quán)威指南的快速解讀。

　　近日，美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)發(fā)布了最新2017年版妊娠期間和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指指（點(diǎn)擊可查看指南全文），并將相關(guān)推薦建議發(fā)表在Thyroid雜志上，這也是ATA時(shí)隔多年對(duì)2011年版指南的更新和修訂。

　　妊娠期碘營養(yǎng)

　　1.17版和11版ATA指南都提出，計(jì)劃懷孕或處于妊娠期的女性，應(yīng)該提前三個(gè)月開始在正常飲食的同時(shí)口服含150μg的碘補(bǔ)充劑。補(bǔ)碘形式應(yīng)該碘化鉀為宜。而WHO推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量都是250μg。

　　2.指南特別強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)未文蚧?4h尿碘濃度并不能有效反應(yīng)個(gè)體碘營養(yǎng)情況。尿碘中位數(shù)雖然可以用于評(píng)估人群的碘狀態(tài)，但是尿碘容易受到尿量和妊娠期間尿碘排泄波動(dòng)的影響，24h尿雖優(yōu)于單次尿碘，但是同樣存在取樣困難和不易操作的問題，所以并不能有效的反應(yīng)個(gè)體碘營養(yǎng)狀態(tài)。

　　3.妊娠期和產(chǎn)后避免過量攝入碘：碘過量主要來自含碘藥物，例如胺碘酮、含碘造影劑等情況。甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，可以引起甲減的發(fā)生。胎兒甲狀腺需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所以碘過量也容易引起胎兒甲減。

　?。▉喤R床）甲減：

　　管理/治療依舊存爭(zhēng)議

　　大量回顧性及病例對(duì)照研究結(jié)果表明臨床甲減對(duì)母兒都有不利影響。雖然目前左旋甲狀腺素L-T4干預(yù)的前瞻性隨機(jī)研究還很少，但從已有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)仍然建議想要懷孕的甲減女性進(jìn)行L-T4口服治療。

　　1.對(duì)于妊娠期甲減患者不推薦使用如三碘甲狀腺原氨酸和干甲狀腺片。對(duì)于亞甲減且自身受體陰性的女性，想自然受孕的情況下，L-T4效果還未明確，不過可以考慮使用低劑量的L-T4（25-50mcg/d）。

　　2.值得注意的是，指南中提出進(jìn)行IVF或ICSI的亞甲減女性應(yīng)該進(jìn)行L-T4治療，控制TSH＜2.5Mu/L。

　　甲減或亞甲減女性，應(yīng)該妊娠中期之前每四周檢查一次TSH，妊娠近30周時(shí)至少檢查一次。臨床上應(yīng)該告知育齡期的甲減女性，備孕需要增加L-T4劑量的可能，一旦懷孕應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系，分娩后LT4應(yīng)該減至孕前劑量，并于產(chǎn)后約6周進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。甲減得到充分治療的孕婦，指南不推薦做孕婦或胎兒的相關(guān)檢查。

　　充滿荊棘的妊娠期甲亢治療之路：

　　對(duì)妊娠女性，MMI和PTU均有一定風(fēng)險(xiǎn)

　　1.在懷孕早期不推薦服用甲巰咪唑（MMI），而是選擇丙基硫氧嘧啶（PTU）治療。

　　對(duì)于妊娠女性，無論甲巰咪唑（MMI）還是丙基硫氧嘧啶（PTU）都不絕對(duì)安全。以前的研究表明MMI會(huì)導(dǎo)致新生兒出生缺陷，但是最新研究顯示兩種藥物均有一定風(fēng)險(xiǎn)。

　　考慮藥物的致畸率，在甲狀腺功能正常后停用抗甲狀腺藥物。停藥后應(yīng)當(dāng)沒1-2周做一次甲狀腺功能檢查和臨床檢查來評(píng)估孕婦和胎兒的甲狀腺狀態(tài)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否繼續(xù)停用ATD藥物。

　　2.停用ATD藥物的甲狀腺毒癥高風(fēng)險(xiǎn)需要繼續(xù)治療的孕婦，推薦使用PTU治療孕婦甲亢，持續(xù)到妊娠16周。

　　當(dāng)從MMI換用PTU時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用1:20的劑量比例。如果妊娠16周后仍然需要進(jìn)行抗甲狀腺素治療，目前仍不清楚是繼續(xù)PTU還是MMI，指南目前無法做出關(guān)于換藥的推薦。

　　3.妊娠期服用ATD藥物應(yīng)使用PTU或MMI的最低有效劑量。妊娠服用抗甲狀腺藥物的女性，每4周應(yīng)該檢查一次FT4/總T4和TSH水平。

　　4.指南提出患者有Graves治療史，推薦妊娠早期測(cè)定血清TRAb，如果在濃度升高，應(yīng)該在18-22周時(shí)重復(fù)測(cè)定，如果妊娠早期TRAb檢測(cè)不到或很低就不需要重復(fù)測(cè)定。如果患者整個(gè)妊娠中期需要服用ATD藥物，指南推薦在18-22周重復(fù)測(cè)TRAb，若升高或者妊娠晚期服用ATD藥物的，在30-34周需要再次測(cè)定TRAb來評(píng)估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)。

　　5.17ATA指南中強(qiáng)調(diào)除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議LT4和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用。

　　甲狀腺切除術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要，最佳手術(shù)時(shí)間為妊娠中期第4-6個(gè)月。如果孕婦TRAb濃度超過正常上限的3倍，需要在整個(gè)妊娠期監(jiān)測(cè)胎兒是否有發(fā)生甲亢的可能，即使母親甲狀腺功能已恢復(fù)正常。