導(dǎo)讀

5月22日~26日是第九屆國際甲狀腺知識宣傳周。目前在全球范圍內(nèi)，甲狀腺癌已經(jīng)成為增長率最高的惡性腫瘤，在我國這一趨勢同樣明顯。本期，我們邀請中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院副院長高明教授對我國甲狀腺癌的流行現(xiàn)狀進(jìn)行解讀。

發(fā)病率上升最快

過去10年，甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年迅猛上升的趨勢，發(fā)病率每年以6%的速度逐遞增。我國甲狀腺癌的發(fā)病率十年增長了近5倍，發(fā)病增長率位列腫瘤發(fā)病率的首位。目前國內(nèi)平均甲狀腺癌發(fā)病率為7.7/10萬，在惡性腫瘤發(fā)病率排名中居第五位。其中女性甲狀腺癌發(fā)病率為8.28/10萬，數(shù)量為男性的3倍。甲狀腺癌現(xiàn)已成為大城市女性中風(fēng)險最高的癌癥之一。

以天津地區(qū)的數(shù)據(jù)為例，相比于10年前，天津市甲狀腺微小癌的發(fā)病率提高了3倍，也已成為女性實體腫瘤中上升速度最快的疾病，危害程度不可小覷。與之對應(yīng)的，天津市腫瘤醫(yī)院的甲狀腺癌手術(shù)數(shù)量從2006年的764例增長到了2016年的5903例，十年來增長了近7倍。

“雖然當(dāng)前甲狀腺癌已經(jīng)成為增長率最高的惡性腫瘤，但同時也是二級預(yù)防做得最好的惡性腫瘤之一。”高明強(qiáng)調(diào)，甲狀腺癌發(fā)病率的升高，除了與放射線、不良生活習(xí)慣、家族史等因素有關(guān)外，也與檢出率的提升有一定關(guān)聯(lián)。過去甲狀腺疾病的初步診斷主要依靠醫(yī)生觸診，但由于受到腫塊位置、大小、患者身形等客觀因素影響，很多甲狀腺癌尤其是微小癌會被漏診。而如今，隨著檢查手段增加特別是影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，B超分辨率已大大提高，CT等各類先進(jìn)影像學(xué)檢查也得以普及，再加上體檢人群的逐年增加，許多小至1毫米的早期腫瘤都能夠被及時發(fā)現(xiàn)。

規(guī)范診療95%可治愈

“雖然甲狀腺癌發(fā)病率與檢出率增幅明顯，但由此引發(fā)的死亡率并沒有明顯增加。”高明教授介紹，甲狀腺癌是一種進(jìn)展較慢的實體腫瘤，是目前所有惡性腫瘤之中存活率和治愈率最高的，因此在甲狀腺癌的高發(fā)態(tài)勢下更要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化診療。只要經(jīng)過科學(xué)規(guī)范的治療，95%的患者可以達(dá)到治愈效果。

但長期以來，甲狀腺專業(yè)在診療規(guī)范上存在諸多不統(tǒng)一，形成了較長時間的學(xué)術(shù)討論與爭鳴。而近10年來學(xué)術(shù)思想的統(tǒng)一和創(chuàng)新發(fā)展已勢不可擋，以往爭論較多的焦點問題也逐漸趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。比如，近十年甲狀腺乳頭狀癌增長最迅速，其中直徑小于1厘米的甲狀腺微小乳頭狀癌的早期病例增加速度最快，近二十年內(nèi)上升了25%，占新發(fā)病例的60%。

以往對于小于1厘米的微小癌患者到底要不要手術(shù)，應(yīng)該選擇什么樣的治療方式，業(yè)內(nèi)一直存在爭議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作為指引。2016年，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會集結(jié)了目前國際上關(guān)于甲狀腺微小癌診療的權(quán)威觀點，出臺了國內(nèi)首個《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》，明確指出對于部分單發(fā)、低危的甲狀腺微小癌，不提倡一切了之，而是需要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的研判，在充分考慮患者意愿和心態(tài)的前提下，考慮選擇暫不手術(shù)，密切觀察隨訪。同時也強(qiáng)調(diào)微小癌并不等同于早期癌或低危害癌，其中有50%發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否需要手術(shù)，最好在專業(yè)外科醫(yī)生的引領(lǐng)下，綜合其他?？漆t(yī)生意見，共同討論決定。這樣綜合性的指導(dǎo)意見有利于減少以往可能存在的甲狀腺微小癌的過度治療或治療不足。

高明教授強(qiáng)調(diào)，甲狀腺癌的診療涉及外科、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)、影像、病理等多個科室，是典型的跨學(xué)科專業(yè)。即使面對同類型的疾病，不同科室的醫(yī)生由于學(xué)術(shù)背景和臨床經(jīng)驗不盡相同，對疾病的發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識也存在差異，需要專業(yè)化的多學(xué)科聯(lián)合（MDT）以明確診斷和治療方案，準(zhǔn)確診斷、科學(xué)施治。

功能外科是未來趨勢

在治療方面，功能性外科手術(shù)在甲狀腺癌根治方面顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景，如今的手術(shù)治療更加關(guān)注對喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺功能性的保護(hù)，在保障患者生命健康的同時，最大限度地保留人體組織的功能，更加提倡提高術(shù)后的生活質(zhì)量。同時，外科器械的發(fā)展及基礎(chǔ)設(shè)施的進(jìn)步，如超聲刀、神經(jīng)探測儀、納米碳技術(shù)以及內(nèi)鏡輔助的甲狀腺手術(shù)，甚至機(jī)器人手術(shù)，都在不斷促進(jìn)甲狀腺外科的發(fā)展，進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生。分子靶向藥物的應(yīng)用也更加廣泛，近期，我國食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)首個分化型甲狀腺癌靶向藥物，而樂伐替尼也啟動了用于中國患者放射性碘131難治性分化型甲狀腺癌的Ⅲ期臨床試驗，國產(chǎn)的靶向藥物也顯示出了很好的療效及應(yīng)用前景。

而在診斷方面，隨著科技的不斷進(jìn)步，分子生物信息及技術(shù)的迅猛發(fā)展，甲狀腺癌的診治也將邁入一個嶄新的科技化時代。從1990年僅發(fā)現(xiàn)2種甲狀腺癌突變基因，到2015年，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了14種突變基因。應(yīng)用二代測序技術(shù)，我們已對甲狀腺癌常見基因突變進(jìn)行檢測并篩選出多個遺傳性非髓樣甲狀腺癌相關(guān)基因，為家族性非髓樣甲狀腺癌的臨床篩查提供實驗基礎(chǔ)和理論依據(jù)。相信在不遠(yuǎn)的未來，基因及分子診斷將占據(jù)新世紀(jì)甲狀腺癌診斷框架的重要權(quán)重。

“外科技術(shù)的飛速發(fā)展和診療手段的不斷提升，是近十年來甲狀腺癌學(xué)科發(fā)展中不可忽視的成就。”高明教授指出，甲狀腺癌的診斷已開始逐漸向分子病理診斷過度，治療亦由最早的單純手術(shù)切除逐漸過渡到外科手術(shù)、內(nèi)分泌抑制治療、放射性核素治療甚至靶向治療相結(jié)合的MDT模式，這也是今后的必然發(fā)展趨勢。今后，隨著分子診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，?？漆t(yī)學(xué)不斷細(xì)化，國內(nèi)大數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢的充分利用，甲狀腺癌將實現(xiàn)更精準(zhǔn)診斷治療、更科學(xué)的危險分層和評估，步入一個全新的精準(zhǔn)診療時代。