基本情況

患者女，23歲，主因「頸部增粗伴間斷心悸、氣短2年余」就診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，間斷發(fā)作心悸、氣短，伴有怕熱多汗、體重下降，既往無(wú)特殊病史。

體格檢查：體溫37.2℃，血壓130/60mmHg，雙手細(xì)震顫（+），甲狀腺Ⅰ度腫大，無(wú)壓痛，心率102次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音，腹檢正常，雙下肢無(wú)水腫。

診治速覽

出診復(fù)診：病情反反復(fù)復(fù)

1.初診：甲狀腺核素掃描提示吸锝功能增強(qiáng)，結(jié)合甲功，診斷「甲亢、Graves病」。

TPOAb滴度極高，提示存在自身免疫性甲狀腺炎，比如橋本氏甲狀腺可能。各種甲狀腺炎可引起一過(guò)性甲狀腺毒癥，此時(shí)核素掃描應(yīng)提示攝锝能力正?；驕p弱，亞急性甲狀腺炎還有甲狀腺壓痛，與本例不符，可除外一過(guò)性甲狀腺毒癥；

甲亢、Graves病診斷無(wú)誤，并且使用了最大劑量的甲巰咪唑。

2.復(fù)診一：根據(jù)甲功調(diào)整劑量，甲巰咪唑劑量為15mg/d時(shí)，患者出現(xiàn)乏力，怕冷，大便干結(jié)，考慮「藥物性甲減」，故停用甲巰咪唑。

使用大劑量甲巰咪唑后，藥物性甲減可能性大，停藥觀察；

TPOAb滴度進(jìn)一步升高，但仍未引起重視，這為后續(xù)的甲狀腺功能變化埋下伏筆。

3.復(fù)診二：甲功與上次變化不大，B超提示：甲狀腺實(shí)質(zhì)呈網(wǎng)格樣改變，回聲欠均勻。復(fù)查甲狀腺核素掃描：放射核素分布不均?？紤]「橋本氏甲狀腺炎」，予左甲狀腺素鈉。

停甲巰咪唑3周，仍然處于甲減，藥物性甲減可能性不大；

彩超、核素掃描及TPOAb高度提示橋本氏甲狀腺炎；

使用左甲狀腺素鈉，甲狀腺功能會(huì)正常嗎？Graves病治愈了嗎？

4.復(fù)診三：患者自述有心慌、手抖、多食易饑、大便增多等表現(xiàn)，甲功再次提示為甲狀腺毒癥。

為了進(jìn)一明確診斷，對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺粗針穿刺，病理結(jié)果既有Graves病的濾泡細(xì)胞增生肥大、呈立方或柱狀，也可見(jiàn)甲狀腺間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、并形成生發(fā)中心等橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，這從病理上支持橋本合并Graves診斷明確。在使用左甲狀腺素的基礎(chǔ)上，加用甲巰咪唑。

解析及反思

同一患者可能存在兩種或兩種以上的自身免疫性甲狀腺疾病，如開(kāi)始患Graves病表現(xiàn)為甲亢，之后又患橋本病，表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，此種情況稱(chēng)「橋本甲亢」；

TRAb分為甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）。前者結(jié)合到甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體上可引起甲狀腺增生及甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌增多，而后者則阻斷TSH與受體結(jié)合，導(dǎo)致甲狀腺萎縮和功能下降。

甲亢時(shí)TSAb占優(yōu)勢(shì)，甲減時(shí)TSBAb占優(yōu)勢(shì)，甲狀腺功能狀態(tài)常取決于這兩種抗體的平衡，但目前的檢測(cè)手段還不能分別檢測(cè)TSAb和TSBAb；

橋本甲亢表現(xiàn)：①甲亢和甲減交替出現(xiàn)，交替發(fā)生的間隔時(shí)間可數(shù)月或數(shù)年；②先發(fā)生甲亢后發(fā)生甲減，甲減發(fā)生在Graves病控制或療程結(jié)束后；③先發(fā)生甲減后發(fā)生甲亢，往往是患者已患甲減較長(zhǎng)時(shí)間后,又出現(xiàn)甲亢；

結(jié)合抗體、彩超及甲狀腺核素掃描可診斷橋本甲亢，但務(wù)必除外各種甲狀腺炎引起的一過(guò)性甲狀腺毒癥、藥物引起的繼發(fā)性甲亢或甲減；診斷困難時(shí)可行甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查；

治療上首選口服藥對(duì)癥治療，因?yàn)槿缧型凰鼗蚴中g(shù)治療可能導(dǎo)致患者很快出現(xiàn)甲狀腺功能減退的可能。

甲亢時(shí)可單獨(dú)應(yīng)用抗甲狀腺藥物，劑量宜小，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，如出現(xiàn)甲減，需使用左甲狀腺素，必要時(shí)抗甲狀腺藥物和優(yōu)甲樂(lè)可聯(lián)合運(yùn)用。

本例在診斷Graves病時(shí)，忽略了高滴度TPOAb所提示的合并橋本甲狀腺炎可能，使用了大劑量的甲巰咪唑，為病情控制帶來(lái)不利，值得關(guān)注。