在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)碰到一些甲亢合并肝功能異常的患者，導(dǎo)致肝功能異常的原因頗多：

常用的抗甲亢藥物如甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶都可能損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致藥物性肝炎；甲亢合并病毒性肝炎，出現(xiàn)肝功能異常也并不少見；甲亢本身也能夠波及肝臟，導(dǎo)致肝功能異常。

面對(duì)這么多可能的情況，我們?cè)撊绾舞b別診斷呢？下面這一案例或許能給我們一點(diǎn)啟發(fā)。

一位53歲的女性，患甲亢10余年。近期因體重下降明顯開始服用甲硫咪唑片，隨后出現(xiàn)乏力、納差、尿黃及皮膚瘙癢等癥狀。查血示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高明顯，服用百賽諾降酶治療后無(wú)明顯緩解，復(fù)查肝功能提示膽紅素水平進(jìn)行性升高。遂收住入院治療。

這位患者在服用甲硫咪唑后，出現(xiàn)肝功能異常和黃疸。

隨即對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)體格檢查和輔助檢查。并囑其停用甲硫咪唑片。

體格檢查發(fā)現(xiàn)：患者肝病面容，皮膚鞏膜黃染，無(wú)突眼，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy氏征陰性，雙下肢無(wú)浮腫。甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛、震顫及血管雜音。

血生化結(jié)果：ALT15U/L，AST81U/L，γ-GT528U/L，TBIL224.7μmol/L，DBIL186μmol/L。自身免疫性疾病相關(guān)抗體檢測(cè)均陰性，肝炎病毒檢測(cè)和血象正常?；颊咭粋€(gè)月前甲狀腺功能檢測(cè)：T33.9nmol/L、T4208.5pmol/L、TSH0.0005mIU/L/L、游離T312.87pmol/L、游離T436.95μmol/L。患者CT和MRI結(jié)果提示：膽囊萎縮。

根據(jù)患者的病史臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的檢查結(jié)果，排除自身免疫性肝病和病毒性肝炎以及膽道疾病，考慮患者最有可能是藥物引起的肝臟損害。

于是給予「退黃、保肝和降酶」等治療。一周后復(fù)查血生化，結(jié)果顯示：ALT20U/L，AST49U/L，γ-GT329U/L，TBIL109.5μmol/L，DBIL96.4μmol/L。血象稍偏低?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)，黃疸減退。至此，患者診斷為「藥物性肝損害和甲亢Graves病」，并囑其院外繼續(xù)口服退黃藥物治療。

然而，令人意外的是，患者出院后再次出現(xiàn)了相同的癥狀，且黃疸加重。

患者在停用甲硫咪唑后為什么會(huì)再次出現(xiàn)肝功能異常和黃疸呢？罪魁禍?zhǔn)纂y道不是甲硫咪唑？

血生化結(jié)果：ALT10U/L，AST49U/L，ALP336U/L，γ-GT119U/L，TBIL226μmol/L，DBIL133.3μmol/L。血象偏低：白細(xì)胞2.27×109/L、中性粒細(xì)胞1.29×109/L。甲狀腺功能：T34.1nmol/L、T4190.1nmol/L、TSH0.01mIU/L、TGAb323.5IU/ml、TPOAb79.4IU/ml、TG33.8ng/ml；游離T321.33pmol/L、游離T462.81pmol/L。

該患者甲亢病史多年，近期體重下降明顯，說明甲亢復(fù)發(fā)。而甲亢時(shí)，甲狀腺素對(duì)肝細(xì)胞也有毒性，引起甲亢性肝損害，較重時(shí)可導(dǎo)致肝酶升高和黃疸。

另外，藥物引起的肝臟損害，轉(zhuǎn)氨酶往往升高比較明顯，且停止使用該藥物后，肝酶下降，不會(huì)出現(xiàn)上述肝酶再次升高的情況。而且，結(jié)合患者的檢查結(jié)果也不考慮肝炎和膽道疾病引起的肝功能異常和黃疸。

所以，會(huì)不會(huì)是甲亢本身所引起肝臟損傷呢？

隨即給予患者甲潑尼龍治療，并逐漸減量?；颊唿S疸減退，癥狀明顯緩解。治療一周后，患者病情穩(wěn)定，行131I治療，口服131I藥量為7.5mCi。

復(fù)查結(jié)果：TBIL42.4μmol/L、DBIL32.5μmol/L、ALT188U/L、AST20U/L、ALP150U/L、γ-GT162U/L。復(fù)查甲狀腺功能T31.1nmol/L、T484.12nmol/L、TSH0.01mIU/L、TGAb135.6IU/ml、TPOAb29.4IU/ml、TG1.1ng/ml；游離T32.93pmol/L、游離T415.16pmol/L。

并且，患者肝功能和甲狀腺功能恢復(fù)理想，自覺癥狀明顯減少。出院時(shí)激素已減量至潑尼龍每日8mg口服。最終該患者診斷為「甲亢Graves病和甲亢性肝損害」。

患者后期未再出現(xiàn)類似不適情況，肝功能恢復(fù)正常。

該患者因肝功能異常和黃疸就診，由于有明確的藥物誘因史，且該藥物治療甲亢的不良反應(yīng)也包括肝炎（肝功能異常），因此，在排除其它原因后很容易診斷為藥物性肝損害，而忽略了甲亢本身也能導(dǎo)致肝臟損傷這一情況。

那么問題也來(lái)了：若是甲亢引起的肝損害，患者下一步該如何治療？

對(duì)于肝功能明顯異常的患者，抗甲狀腺藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用，而甲亢若不加以控制也會(huì)導(dǎo)致肝臟繼續(xù)受損，另外,患者也沒有甲亢突眼的表現(xiàn),因此，在這種情況下，患者行131I治療是最好的選擇。

本例患者的診療過程充分說明，對(duì)于甲亢合并肝功能異常和/或黃疸的患者，應(yīng)首選同位素碘治療。