1.診斷Graves病最有價(jià)值的體征是：

A.皮膚濕潤(rùn)多汗、手顫

B.陣發(fā)性心房纖顫

C.甲狀腺腫大伴震顫和血管雜音

D.收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大

E.竇性心動(dòng)過速

2.甲狀腺亢進(jìn)癥可出現(xiàn)：

A.水沖脈

B.交替脈

C.重搏脈

D.奇脈

E.無脈

4.預(yù)防甲狀腺功能減退癥黏液性水腫昏迷的關(guān)鍵是：

A.堅(jiān)持甲狀腺激素替代治療

B.水?dāng)z入量不宜過多

C.禁用鎮(zhèn)靜、安眠藥

D.增強(qiáng)免疫力

E.避免過度勞累

例1考察Graves病的診斷，Graves病患者甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性腫大，腫大程度與甲亢嚴(yán)重程度無關(guān)，甲狀腺質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛，由于血管擴(kuò)張和血流加速，腫大的甲狀腺可聞及血管雜音和捫及震顫，故本題答案選C。

例2考察甲亢的臨床表現(xiàn)，甲亢時(shí)由于過多的甲狀腺激素分泌，新陳代謝旺盛，心搏出量增加，可引起收縮壓明顯增高，外周血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管阻力減少，舒張壓下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等，故本題答案選A。

例3考察甲狀腺功能減退癥的治療，黏液性水腫性昏迷是甲狀腺功能減退危象，是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重臨床狀態(tài)，可威脅患者生命，預(yù)防甲減危象最關(guān)鍵的是堅(jiān)持應(yīng)用甲狀腺素替代治療，故本題答案選A。

一、甲狀腺的解剖

1.位置

頸前、甲狀軟骨下方。

2.形態(tài)

左右側(cè)葉、峽部。

3.血供

（1）動(dòng)脈

頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。

（2）靜脈

頸內(nèi)靜脈、無名靜脈。

4.神經(jīng)支配及損傷時(shí)的臨床表現(xiàn)

（1）迷走神經(jīng)發(fā)出喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)支配甲狀腺。

（2）喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支。

（3）喉返神經(jīng)分前支和后支，損傷后可有飲水嗆咳、聲嘶甚至呼吸困難等表現(xiàn)。

5.甲狀腺濾泡

富含膠質(zhì)，含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白（TG）。

6.甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）

分泌降鈣素。

7.頸部相關(guān)淋巴結(jié)

前上縱隔淋巴結(jié)與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。

二、甲狀腺的生理

1.甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌

（1）碘入胞氧化

（2）T3、T4的合成

（3）儲(chǔ)存與分泌

T3、T4以膠質(zhì)形式儲(chǔ)存在甲狀腺濾泡腔，重吸收到細(xì)胞內(nèi)并酶解后胞吐入血。

2.游離甲狀腺激素（FT3、FT4）與結(jié)合甲狀腺激素（TT3、TT4）

（1）TT3、TT4

與結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合時(shí)無生理活性，不被代謝/被腎排泄，保持FT3、FT4穩(wěn)定。

（2）FT3、FT4

游離型，有生理活性，能更好反映甲狀腺功能狀態(tài)。

3.T3、T4的轉(zhuǎn)換與作用

（1）合成與分泌T4（占90%）>T3（占10%），但T3生理活性更強(qiáng)，更新也快。

（2）T4主要轉(zhuǎn)化為T3，而很少直接起作用。

4.下丘腦-垂體-甲狀腺軸

（1）興奮

下丘腦釋放TRH（促甲狀腺激素釋放激素），腺垂體產(chǎn)生TSH（促甲狀腺素），甲狀腺濾泡合成分泌T3、T4。

（2）反饋抑制

FT3、FT4過高可抑制TRH、TSH分泌。

（3）Wolff-Chaikeff效應(yīng)

碘攝入過量時(shí)碘活化、酪氨酸碘化過程暫時(shí)性抑制，避免產(chǎn)生過量T3、T4。

5.甲狀腺素的作用

（1）提高全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。

（2）促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。

（3）促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化，此作用與機(jī)體的年齡有關(guān)，年齡越小，甲狀腺素缺乏的影響越大，胚胎期缺乏常影響腦及智力發(fā)育，可致癡呆，同樣也對(duì)出生后腦和長(zhǎng)骨的生長(zhǎng)、發(fā)育影響較大。

（4）T3作用于垂體細(xì)胞，可使生長(zhǎng)激素分泌增多，還使已釋放的生長(zhǎng)激素發(fā)揮最大的生理效應(yīng)。

三、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1.病因

各種原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺激素水平過多。

（1）甲狀腺性甲亢

各種原因?qū)е录谞钕僮陨砉δ茉龈摺?/p>

（2）甲狀腺自身功能不增高的甲狀腺毒癥。

2.臨床表現(xiàn)

（1）代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高。

（2）甲狀腺腫大

以Graves病為例，彌漫、對(duì)側(cè)性腫大，質(zhì)軟、光滑、無觸痛，可隨吞咽移動(dòng)。

（3）眼征

眼球突出，瞬目減少，上瞼退縮，眼裂增大，雙眼炯炯有神等。

（4）脈搏增快（常>100bpm）、脈壓增高（收縮壓升高為主）最為重要。

（5）其他

可有皮膚色素沉著、變黑，可有糖尿病，可有脛前粘液性水腫、杵狀指。

3.甲亢的特殊類型

（1）甲狀腺危象；

（2）甲狀腺毒癥性心臟病；

（3）淡漠型甲亢；

（4）T3型甲亢；

（5）妊娠期甲亢；

（6）Graves眼病。

4.甲亢常用的特殊檢查

（1）基礎(chǔ)代謝率（BMR）測(cè)定

基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111（脈壓?jiǎn)挝粸閙mHg）。

（2）甲狀腺攝131I率的測(cè)定

（3）血清中T3和T4含量的測(cè)定

（4）血清TSH測(cè)定

（5）甲狀腺自身抗體

5.診斷與鑒別

（1）甲亢的診斷

①高代謝癥狀、體征；

②甲狀腺腫大；

③血清TT3、TT4升高，TSH下降。

（2）Graves病診斷

①甲亢診斷成立；

②甲狀腺?gòu)浡阅[大；

③眼突、其他浸潤(rùn)性眼征；

④脛前粘液性水腫；

⑤TRAb、TSAb、TPOAb陽性.

備注：①②必備，③④⑤輔助診斷。

（3）鑒別診斷

6.治療

（1）抗甲狀腺藥物（ATD）治療

丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巰咪唑（MMI）。

①適應(yīng)證

輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或由于其他他嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)者；手術(shù)前、131I治療前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。

②副作用

粒細(xì)胞缺乏癥；皮疹；中毒性肝??；血管炎。

（2）131I治療

①適應(yīng)證

甲狀腺腫大II度以上；ATD過敏；ATD治療、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；甲亢合并心臟??；甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少；甲亢合并肝腎等臟器損害；拒絕手術(shù)治療或由手術(shù)禁忌癥；浸潤(rùn)性突眼。

②禁忌證

妊娠、哺乳期婦女。

③并發(fā)癥

放射性甲狀腺炎；誘發(fā)甲狀腺危象；加重活動(dòng)性Graves眼病。

（3）手術(shù)治療

①手術(shù)指征

繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢（壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)等）；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。

②手術(shù)禁忌證

青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

③甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備：

一般準(zhǔn)備：精神過度緊張或失眠者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜和安眠藥；心率過快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛爾；發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以洋地黃制劑。

術(shù)前檢查：頸部透視或攝片：了解有無氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟有無擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，心電圖檢查；喉鏡檢查：確定聲帶功能；測(cè)定基礎(chǔ)代謝率：了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

藥物準(zhǔn)備：可先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；開始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制后便可進(jìn)行手術(shù)；如癥狀減輕不明顯，加用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制，停用硫氧嘧啶類藥物后，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1～2周，再進(jìn)行手術(shù)；直接服用碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量。

三、甲狀腺功能減退癥

1.病因

（1）原發(fā)性（甲狀腺性）甲減

①甲狀腺破壞，多見于各種甲狀腺疾病及治療；

②甲狀腺合成障礙；

③先天性甲狀腺發(fā)育問題。

（2）繼發(fā)性甲減

下丘腦、垂體問題為主。

（3）甲狀腺激素抵抗綜合征

少見的受體病，有甲減表現(xiàn)但T3、T4水平正常。

2.臨床表現(xiàn)

（1）一般表現(xiàn)

皮膚粗糙，脛前粘液性水腫等。

（2）精神神經(jīng)癥狀

可出現(xiàn)癡呆。

（3）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

（4）肌肉關(guān)節(jié)

（5）其他如食欲減退、噴血、性欲減退等

（6）粘液性水腫昏迷

（7）亞臨床甲減

無臨床甲減癥狀、體征，可有畏寒、便干、體重增加，甲狀腺激素水平正常，TSH升高。

3.診斷

（1）典型癥狀體征結(jié)合T3、T4減少不難診斷；

（2）TSH增高先于甲狀腺激素下降提示原發(fā)性甲減；

（3）TSH不高但TRH興奮試驗(yàn)提示TSH能被興奮，可診斷為下丘腦性甲減，不能被興奮為垂體性甲減。

4.治療

（1）甲狀腺替代治療

服用甲狀腺激素，同時(shí)監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)、甲狀腺激素、TSH。

（2）病因治療、對(duì)癥治療

（3）粘液性水腫性昏迷

①立即搶救；

②堅(jiān)持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵。