患者女性,45歲,橋本氏甲狀腺炎伴甲減5年,一直服用左旋甲狀腺素(L-T4),甲狀腺功能控制還挺好。近來復(fù)查,TSH升高至6.82μIU/ml(正常值0.38~4.31μIU/ml),F(xiàn)T3、FT4均正常,患者無明顯不適,我也沒多想,即讓她每日增加12.5μg的L-T4。一個月過去,患者來復(fù)查,TSH反而繼續(xù)升高至7.35μIU/ml,F(xiàn)T3、FT4依然正常,患者略有疲乏感。
一直控制不錯的甲減加重了,咋回事?百思不得其解時,患者的一句話提醒了我:「女兒很孝順,還給我買了鈣片,醫(yī)生,我可以吃吧?」。原來近一個多月,患者一直在早餐時服用碳酸鈣片,L-T4是放在早餐前半小時吃的——要知道,這樣會影響小腸對L-T4的吸收,這意味著L-T4的療效縮水了,碳酸鈣很可能就是甲減加重的元兇。于是我讓患者在早餐前1小時吃L-T4,且調(diào)整到以前的劑量,碳酸鈣放在晚餐時吃,目前甲狀腺功能已經(jīng)恢復(fù)正常。
平時甲狀腺功能控制很好的甲減患者,如果甲減莫名加重,可能并不需要急于調(diào)整L-T4的劑量,而要先謹(jǐn)防三個「坑」:
第一個「坑」
解析:長期堅持吃L-T4,確實不是容易的事情,有些患者三天打魚兩天曬網(wǎng),無法連續(xù)堅持服藥,影響療效,接診時務(wù)必仔細(xì)詢問。
服藥時間不對,不利于L-T4的吸收,讓其療效打折。如果以TSH的控制水平為標(biāo)準(zhǔn),不同的服藥時間相比較,L-T4吸收程度最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時。因此,最好的服藥時間,是在每日晨起,于早餐前60分鐘空腹吃1次L-T4,如果不能早餐前1小時服用,睡前服藥也行,但要記得與晚餐至少間隔3小時。
食物或藥物在暗度陳倉
第二個「坑」
某些食物或藥物,可以減少L-T4在小腸的吸收。哪些食物或藥物在暗度陳倉?
咖啡、大豆制品、食物纖維添加劑,都是食物中的危險分子。相關(guān)的藥物就多了,比如氫氧化鋁、鈣劑(如碳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣)、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等。L-T4與這些食物或藥物的服用間隔,應(yīng)當(dāng)在4小時以上。
此外,苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減患者同時服用這些藥物時,需要增加L-T4用量。
其它疾病在悄悄作祟
第三個「坑」
某些疾病也在悄悄作祟,引起L-T4的吸收障礙。胃內(nèi)正常的酸性環(huán)境,可以為隨后L-T4在小腸的吸收鋪路,而幽門螺旋桿菌(HP)相關(guān)性胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等胃腸疾病可能通過影響胃內(nèi)的這種酸性狀態(tài),成為L-T4吸收的絆腳石。
自身免疫性甲狀腺炎是原發(fā)性甲減的重要病因。有趣的是,HP感染可能在易感人群中引發(fā)慢性炎癥、自身免疫反應(yīng),成為包括自身免疫性甲狀腺炎在內(nèi)的自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病的禍根。某些研究也提示,老年橋本氏甲狀腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎縮性胃炎,這可能為L-T4的治療埋下隱患。
在使用L-T4的甲減患者中,沒準(zhǔn)兒就潛伏著上述胃腸疾病。這些胃腸疾病得到根治后,還需進(jìn)一步評估TSH水平,以及時調(diào)整L-T4的劑量。
另外,也有病例報道,腸道搭橋術(shù)后、胃旁路手術(shù)后的甲減患者,L-T4的吸收程度下降,需求量也會增加。
總的來說,當(dāng)一直穩(wěn)定的TSH莫名升高,或L-T4劑量超過實際預(yù)期,別慌著調(diào)整藥物劑量,務(wù)必警惕是否入「坑」,此時需仔細(xì)問診,逐一排查影響L-T4吸收的因素,積極治療其它相關(guān)疾病。
解表清熱,疏風(fēng)止痛。用于表邪未解、郁里化熱引起的重癥感冒,癥見惡寒、高熱、頭痛、四肢酸痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等。
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