經(jīng)歷

專業(yè)學習大部分時候都是很枯燥的，相信大家深有體會，那些高度等身、望而生畏的專業(yè)書，那些必須爛熟于心的數(shù)據(jù)、標準，那些永無休止、伴隨整個職業(yè)生涯的各種考試……

好在醫(yī)學也是豐富而多彩的，比如下面提到的這個例子。

最近接觸到一個比較特殊的病例，就給朋友們提了一個問題：甲亢時，患者可能會有哪些部位大了？

大家很有興趣，回答非常踴躍。第一個答案：甲狀腺，無論是彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌，都可能存在甲狀腺腫大。Ⅰ度腫大能觸及、Ⅱ度腫大能看見、Ⅲ度腫大越過胸鎖乳突肌外緣，這些都是不該大而大的甲狀腺。

第二個答案似乎也很簡單：眼。一雙炯炯有神的大眼睛是甲亢患者最具有代表性的體征。但細思起來，答案仍值得推敲。甲亢性突眼可分為良性/非浸潤性突眼和惡性/浸潤性突眼。實際上，在這兩種情況下，眼球本身都沒有增大。良性突眼是由于腫脹的眼外肌減少了對眼球向后的牽拉力，加之平滑肌痙攣、眼瞼退縮，使得眼球向前移位，多形成對稱性突眼；惡性突眼則是由于淋巴組織浸潤，球后組織、眼外肌體積增加而導致進行性的雙側或單側突眼。

第三個答案也很容易想到，雖然不太典型：心臟。長期超生理量的甲狀腺激素作用于心臟，使得心肌代謝加速、心肌缺氧，乃至心肌變性肥大、心臟擴大、心臟功能衰竭。甲亢導致的心臟增大比較少見，但多為永久性，是不可逆的甲亢后遺癥。

繼續(xù)來個不典型答案：垂體。甲亢并非都是甲狀腺性的，還有垂體性甲亢，比如垂體瘤——這個不該大而大的垂體，分泌了過量的促甲狀腺激素，導致T3、T4、攝碘率增高，導致各種甲亢癥狀和體征的發(fā)生。

還有更不典型的嗎？有，本文主角出場：乳房，男性的乳房。這也就是前文提及的特殊病例：男性，45歲，因“怕熱多汗、雙側乳房增大半年”就診。有典型甲亢癥狀；甲狀腺超聲示甲狀腺彌漫性增大、血流豐富呈“火海征”；實驗室檢查提示T3、T4增高，TSH降低，TRab(+)；睪酮升高，雌醇、卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素等正常；雙側乳房可觸及圓盤狀乳腺組織；腹部超聲及CT檢查除外生殖系統(tǒng)腫瘤；無特殊用藥史。入院診斷：Graves病（GD）伴發(fā)男子乳房發(fā)育。入院后經(jīng)同位素治療，半年后隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能正常，乳房也明顯縮小。

GD伴發(fā)乳房發(fā)育肥大的病例不多，偶見于文獻報道，其機制可能為甲狀腺激素升高使血漿性激素結合球蛋白濃度增高，結合的雄激素也增高，從而使未結合的雌激素/睪酮比例升高，導致乳腺增生、男子乳房發(fā)育。此類病例雖少，但這至少提醒我們，對于類似的患者，也許不必用“特發(fā)性**”來解釋病因，更不急于通過手術修復異常。它還告訴我們：醫(yī)學并不是枯燥的科學，學習過程本身可以很精彩。一點感悟，與大家分享。