甲狀腺是人體最重要的內(nèi)分泌器官之一，甲狀腺激素在生殖、生長(zhǎng)發(fā)育和各系統(tǒng)器官的代謝調(diào)節(jié)中起重要作用。甲亢是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，以女性病人較為多見(jiàn)，男女之比為1∶4～6。其中又以20～40歲育齡女性更為常見(jiàn)，妊娠女性出現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病中，甲狀腺疾病僅次于糖尿病居第2位。資料顯示甲亢合并妊娠的發(fā)病率為0.5%～2%。甲亢妊娠流產(chǎn)率高達(dá)26%、早產(chǎn)率15%。妊娠期甲亢多是Graves病（原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥），主要由自身免疫過(guò)程和刺激引起，特征有彌散性甲狀腺腫和突眼。
1.妊娠婦女甲狀腺有生理性腫大，也容易與甲亢早期混淆，甲狀腺生理腫大體積一般不超過(guò)20%。Graves病婦女甲狀腺?gòu)浡栽龃螅梢允钦５?～4倍，腫大可以對(duì)稱性，也可以一葉稍大，腺體質(zhì)地可以由軟到硬，偶爾有觸痛，腺體表面光滑，可以觸及震顫，并聽(tīng)到持續(xù)來(lái)回的血管雜音。孕婦怕熱、多汗，物理檢查發(fā)現(xiàn)皮膚潮紅，皮溫升高，濕潤(rùn)多汗，手和面部皮膚發(fā)亮有光澤，偶見(jiàn)紅掌和毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)?；颊咧髟V脫發(fā)，檢查可見(jiàn)頭發(fā)細(xì)、脆。有5%的Graves病患者有脛前黏液水腫，或浸潤(rùn)性皮膚病，合并妊娠高血壓綜合征時(shí)，有可凹性水腫。
2.眼征最常見(jiàn)，發(fā)生浸潤(rùn)性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯發(fā)亮而突出也叫甲亢“亮眼”。眼瞼退縮滯后，尤其患者向下看時(shí)，上眼瞼退縮滯后，向下閉眼時(shí)在眼瞼緣間可見(jiàn)明顯的鞏膜邊框。Graves病的浸潤(rùn)性眼病很特殊，即使甲亢已經(jīng)開(kāi)始治療了一段時(shí)間，眼征可以持續(xù)存在。嚴(yán)重的甲亢眼病不多見(jiàn)，眼部的癥狀包括：眼部刺激、畏光、流淚和眼部不適，特別在看電視和閱讀后加重。疾病嚴(yán)重時(shí)看不清、出現(xiàn)復(fù)視。檢查可以發(fā)現(xiàn)患者凝視，眶周水腫，結(jié)膜充血水腫，眼瞼不能閉合，有的會(huì)發(fā)生角膜潰瘍，少數(shù)病例發(fā)生眼球不全脫位，視盤(pán)水腫。
3.四肢肌肉疲乏無(wú)力，改變體位時(shí)需要用手的支撐幫助，孕婦上樓梯感覺(jué)明顯心慌氣短。
4.心血管系統(tǒng)改變是甲狀腺毒癥的突出特點(diǎn)，外周阻力下降，心輸出量增加，心動(dòng)過(guò)速，休息時(shí)心率超過(guò)90次/min。脈壓差大，脈壓差＞6.7kPa（＞50mmHg）。體檢可見(jiàn)心臟跳動(dòng)彌散而有力，心界可能擴(kuò)大，心尖部可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音，心音響亮。甲狀腺毒癥患者有10%合并房顫，可以發(fā)生在過(guò)去沒(méi)有心臟病的婦女。1991年Easterling等人對(duì)6例甲亢合并妊娠婦女進(jìn)行了研究，自妊娠12周起對(duì)妊娠期母體進(jìn)行監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)心輸出量增加65%，總外周阻力降低35%，心率增加21%。因而他們提出甲亢孕婦血流動(dòng)力學(xué)的巨大改變是不容忽視的，即使甲狀腺功能糾正并維持正常，血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)匀粫?huì)繼續(xù)一段時(shí)間。
5.消化系統(tǒng)和新陳代謝改變，患者主訴怕熱，消瘦，食欲很好，進(jìn)食很多情況下，檢查孕婦體重不能隨孕周增加，個(gè)別嚴(yán)重者體重不長(zhǎng)甚至下降。腸蠕動(dòng)增加，大便稀軟，次數(shù)增加。
6.神經(jīng)系統(tǒng)不正常表現(xiàn)包括易激動(dòng)，易激惹，難于與別人相處，哭笑無(wú)常；專注時(shí)間縮短，雖然感到疲乏無(wú)力，仍然不能控制做動(dòng)作，活動(dòng)過(guò)度；手舌顫抖；類似肌無(wú)力，如由坐位站起或由臥位坐起需要用手支撐幫助。
7.較早出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征癥狀，如水腫、血壓高、蛋白尿。
8.胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）母親體重增加緩慢或不增，宮高、腹圍增加緩慢而小于應(yīng)有孕周，通過(guò)B超檢查，計(jì)算胎兒體重小于應(yīng)有孕周的第10百分位。
并發(fā)癥
母親和胎兒的預(yù)后直接與甲亢病情的控制程度有關(guān)。如果患者過(guò)去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已經(jīng)控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和新生兒預(yù)后都好。如果直到妊娠中期，母親仍然處于甲亢，母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。母親和胎兒及新生兒的并發(fā)癥如下：
母親的并發(fā)癥：流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高征、胎盤(pán)早剝、充血性心力衰竭、甲亢危象、間斷感染、Ⅰ型糖尿病等。
胎兒及新生兒的并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、FGR、小于胎齡兒（
smallforgestationage，SGA）、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒和（或）新生兒甲減、胎兒和（或）新生兒甲亢等。
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妊娠劇吐引起甲亢
妊娠嘔吐(vomitingofpregnancy)是指孕婦在早孕期間經(jīng)常出現(xiàn)擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠，稱為早孕反應(yīng)，一般于停經(jīng)40天左右開(kāi)始，孕12周以內(nèi)反應(yīng)消退，對(duì)生活、工作影響不大，不需特殊處理。而少數(shù)孕婦出現(xiàn)頻繁嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致體重下降，脫水，酸、堿平衡失調(diào)，以及水、電解質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重者危及生命。
發(fā)病率為0.1%～2%，且多見(jiàn)于初孕婦，早孕時(shí)多見(jiàn)，極少數(shù)癥狀嚴(yán)重，可持續(xù)到中、晚期妊娠，預(yù)后多不良。惡性嘔吐(perniciousvomiting)是指極為嚴(yán)重的妊娠劇吐，患者可因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。妊娠劇吐患者60%有短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)<http://baike.so.com/doc/5338936.html>。甲狀腺激素<http://baike.so.com/doc/1280810.html>升高一方面是由于HCG濃度升高刺激甲狀腺分泌活性；另一方面甲狀腺分泌一種HCG變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性。患者嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。
病例鏈接
妊娠劇吐誘發(fā)甲狀腺危象伴嚴(yán)重肝損害
女性，23歲，停經(jīng)49d出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，食欲缺乏、消瘦。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院門(mén)診按妊娠劇吐治療1周，癥狀未緩解，2011年11月15日晨突發(fā)大汗，四肢痙攣抽搐，煩躁不安，意識(shí)不清，急診收住婦產(chǎn)科。既往體健，否認(rèn)甲狀腺疾病既往史和家族史，體重63Kg.
檢查結(jié)果
查體
體溫39.3°C,脈搏190次，/min,呼吸26次/min,血壓160/100mmHg體重48kg.神志模糊，譫語(yǔ)，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大。兩肺未聞噦音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，子宮增大與停經(jīng)月份相符，雙下肢無(wú)水腫。
輔助檢查
心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。彩超：雙側(cè)葉甲狀腺稍大；單胎，中妊。
實(shí)驗(yàn)室檢查
①尿酮體+++,血糖6.9mmol/L,血鉀2.6mmoL/L,血氯81mmol/L;
②甲狀腺功能：FT3>50pmoL/L（2.8—7.1pmol/L），F(xiàn)T4>100pmol/L（12——22），TSH0.01mIU/L（0.27——4.2），甲狀腺
球蛋白（Tg）427.6ng/ml（1.4——78），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）（一），甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）（一），促甲狀腺素受體抗體（TRAb）<0.3IU/L（<1.75）；
③肝功能：總膽紅素54.5μmol/L（5——17.1），谷丙轉(zhuǎn)氨酶586U/L（0——50），谷草轉(zhuǎn)氨酶307U/L（0——50）。血？人絨毛膜促性腺激素（？-HCG）354211mlU/ml（0-3）。所有肝臟病毒學(xué)指標(biāo)均陰性。
診斷與治療
診斷
妊娠嘔吐一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺危象，肝功能損害。
治療
立即給予鼻飼丙基硫氧嘧啶（PTU）150mgq6h,普萘洛爾10mgtid,利可君片20mgtid,氫化可的松100mg靜滴q8h,同時(shí)面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，物理降溫，腸外營(yíng)養(yǎng)支持。次日患者神志轉(zhuǎn)清，體溫正常，脈搏減至100-120次/min,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科，PTU減為150mgtid,停糖皮質(zhì)激素，因甲亢合并肝損，3d后改甲巰咪唑（他巴唑）10mgtid,同時(shí)異甘草酸鎂保肝降酶及繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持1周，一般情況及肝功能改善，轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科終止妊娠，經(jīng)水囊
引產(chǎn)，順利娩出1男死胎，產(chǎn)后出血不多，于12月2日好轉(zhuǎn)出院。出院前復(fù)查FT35.43pmol/L,FT418.21pmol/L,TSH<0.005mlU/L,肝功能正常，停他巴唑。6周后隨訪，患者體重增至60kg,甲狀腺功能正常。
討論
1、妊娠劇吐引發(fā)甲狀腺危象原因？
人絨毛膜促性腺激素（HCG）與TSH具有相同的a亞基、相似的？亞基和受體亞單位，當(dāng)HCG分泌顯著增多（如絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等）時(shí)，可因大量HCG刺激TSH受體，使甲狀腺素水平增高和TSH濃度受抑而出現(xiàn)甲亢。稱妊娠期甲狀腺毒癥，甲亢癥狀多輕微。孕20周時(shí)自然緩解。與妊娠劇吐有關(guān)者。稱為妊娠嘔吐一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。妊娠劇吐者中60%可出現(xiàn)一過(guò)性甲亢。表現(xiàn)為長(zhǎng)期嚴(yán)重的惡心、嘔吐，體重減少5%以上、脫水和酮癥；甲狀腺無(wú)陽(yáng)性體征；血清TSH水平降低、FT4或FT3,增高；TRAb陰性；HCG顯著升高。研究顯示患者的甲亢癥狀和甲狀腺激素水平與HCG濃度密切相關(guān)，當(dāng)HCG超過(guò)200000IU/L時(shí)67%的血清TSH被抑制，而一旦HCG超過(guò)400000IU/L則100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠劇吐患者甲亢的嚴(yán)重程度與嘔吐的嚴(yán)重程度基本一致。少數(shù)患者在劇烈嘔吐與脫水后，血HCG水平更高甚至誘發(fā)甲狀腺危象。
2、妊娠合并甲狀腺危象的治療？
根據(jù)2011年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南，THHG的治療包括支持療法，處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療，不推薦抗甲狀腺藥物（ATD）。若一般治療無(wú)。可給予短期小劑量ATD治療，但在癥狀緩解后應(yīng)及時(shí)停藥。
本例提示廣大婦產(chǎn)科和內(nèi)分泌科醫(yī)生：對(duì)妊娠早期發(fā)生嚴(yán)重妊娠嘔吐的患者，應(yīng)同時(shí)定甲狀腺激素和血清？-HCG水平，若診斷為T(mén)HHG,不一定需要ATD治療，可密切隨訪，但須指出有極個(gè)別妊娠劇吐并發(fā)嚴(yán)重高甲狀腺血癥或癥狀出現(xiàn)較早者，則需要用藥及時(shí)控制甲亢，否則很可能引起甲狀腺危象，導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡。（此病例及討論轉(zhuǎn)自愛(ài)愛(ài)醫(yī)學(xué)網(wǎng)）
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