甲減的治療還有哪些注意事項(xiàng)？這 3 個(gè)「坑」你需要注意！

2018-06-27 來源：一附院內(nèi)分泌科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：自身免疫性甲狀腺炎是原發(fā)性甲減的重要病因。有趣的是，HP感染可能在易感人群中引發(fā)慢性炎癥、自身免疫反應(yīng)，成為包括自身免疫性甲狀腺炎在內(nèi)的自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病的禍根。

患者女性，45歲，橋本氏甲狀腺炎伴甲減5年，一直服用左旋甲狀腺素（L-T4），甲狀腺功能控制還挺好。近來復(fù)查，TSH升高至6.82μIU/ml（正常值0.38～4.31μIU/ml），F(xiàn)T3、FT4均正常，患者無明顯不適，我也沒多想，即讓她每日增加12.5μg的L-T4。一個(gè)月過去，患者來復(fù)查，TSH反而繼續(xù)升高至7.35μIU/ml，F(xiàn)T3、FT4依然正常，患者略有疲乏感。

一直控制不錯(cuò)的甲減加重了，咋回事？百思不得其解時(shí)，患者的一句話提醒了我：「女兒很孝順，還給我買了鈣片，醫(yī)生，我可以吃吧？」。原來近一個(gè)多月，患者一直在早餐時(shí)服用碳酸鈣片，L-T4是放在早餐前半小時(shí)吃的——要知道，這樣會(huì)影響小腸對(duì)L-T4的吸收，這意味著L-T4的療效縮水了，碳酸鈣很可能就是甲減加重的元兇。于是我讓患者在早餐前1小時(shí)吃L-T4，且調(diào)整到以前的劑量，碳酸鈣放在晚餐時(shí)吃，目前甲狀腺功能已經(jīng)恢復(fù)正常。

平時(shí)甲狀腺功能控制很好的甲減患者，如果甲減莫名加重，可能并不需要急于調(diào)整L-T4的劑量，而要先謹(jǐn)防三個(gè)「坑」：

患者間斷吃藥，或服藥方法有誤

第一個(gè)「坑」

解析：長期堅(jiān)持吃L-T4，確實(shí)不是容易的事情，有些患者三天打魚兩天曬網(wǎng)，無法連續(xù)堅(jiān)持服藥，影響療效，接診時(shí)務(wù)必仔細(xì)詢問。

服藥時(shí)間不對(duì)，不利于L-T4的吸收，讓其療效打折。如果以TSH的控制水平為標(biāo)準(zhǔn)，不同的服藥時(shí)間相比較，L-T4吸收程度最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時(shí)。因此，最好的服藥時(shí)間，是在每日晨起，于早餐前60分鐘空腹吃1次L-T4，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也行，但要記得與晚餐至少間隔3小時(shí)。

食物或藥物在暗度陳倉

第二個(gè)「坑」

某些食物或藥物，可以減少L-T4在小腸的吸收。哪些食物或藥物在暗度陳倉？

咖啡、大豆制品、食物纖維添加劑，都是食物中的危險(xiǎn)分子。相關(guān)的藥物就多了，比如氫氧化鋁、鈣劑（如碳酸鈣、檸檬酸鈣、醋酸鈣）、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等。L-T4與這些食物或藥物的服用間隔，應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上。

此外，苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速L-T4的清除。甲減患者同時(shí)服用這些藥物時(shí)，需要增加L-T4用量。

其它疾病在悄悄作祟

第三個(gè)「坑」

某些疾病也在悄悄作祟，引起L-T4的吸收障礙。胃內(nèi)正常的酸性環(huán)境，可以為隨后L-T4在小腸的吸收鋪路，而幽門螺旋桿菌（HP）相關(guān)性胃炎、萎縮性胃炎、乳糜瀉等胃腸疾病可能通過影響胃內(nèi)的這種酸性狀態(tài)，成為L-T4吸收的絆腳石。

自身免疫性甲狀腺炎是原發(fā)性甲減的重要病因。有趣的是，HP感染可能在易感人群中引發(fā)慢性炎癥、自身免疫反應(yīng)，成為包括自身免疫性甲狀腺炎在內(nèi)的自身免疫甲狀腺疾病發(fā)病的禍根。某些研究也提示，老年橋本氏甲狀腺炎患者更容易罹患自身免疫性萎縮性胃炎，這可能為L-T4的治療埋下隱患。

在使用L-T4的甲減患者中，沒準(zhǔn)兒就潛伏著上述胃腸疾病。這些胃腸疾病得到根治后，還需進(jìn)一步評(píng)估TSH水平，以及時(shí)調(diào)整L-T4的劑量。

另外，也有病例報(bào)道，腸道搭橋術(shù)后、胃旁路手術(shù)后的甲減患者，L-T4的吸收程度下降，需求量也會(huì)增加。

總的來說，當(dāng)一直穩(wěn)定的TSH莫名升高，或L-T4劑量超過實(shí)際預(yù)期，別慌著調(diào)整藥物劑量，務(wù)必警惕是否入「坑」，此時(shí)需仔細(xì)問診，逐一排查影響L-T4吸收的因素，積極治療其它相關(guān)疾病。

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1.甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物治療，尤其適用于不伴有或伴有輕度甲狀腺增大（甲狀腺腫）的患者及年輕患者。 2.用于各種類型的甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備。 3.對(duì)于必須使用碘照射(如使用含碘造影劑檢查)的有甲狀腺功能亢進(jìn)病史的患者和功能自主性甲狀腺瘤患者作為預(yù)防性用藥。 4.放射碘治療后間歇期的治療。 5.在個(gè)別的情況下，因患者一般狀況或個(gè)人原因不能采用常規(guī)的治療措施，或因患者拒絕接受常

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