原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是近年來發(fā)病率快速上升的一種內(nèi)分泌疾病，通過術(shù)前對腫瘤的準(zhǔn)確定位后切除腫瘤可以獲得良好的治療效果。但由于缺少聯(lián)合影像學(xué)檢查、輔助科室醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足以及有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師未參與評估等原因，一部分病例仍無法獲得準(zhǔn)確的術(shù)前定位。對于定性明確而定位不明確的病例治療策略一直存在爭議，近年來不要積極手術(shù)探查觀點(diǎn)逐漸得到了絕大多數(shù)外科醫(yī)師的認(rèn)可，本文就不要盲目手術(shù)探查的原因加以分析。

 

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primaryhyperparath-yroidism，PHPT)是由于甲狀旁腺本身病變(腫瘤、增生或癌)引起合成及分泌過多的甲狀旁腺激素，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂并累及多個(gè)器官系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病。甲狀旁腺病變以甲狀旁腺腺瘤最為常見，約占90%，其中又以單發(fā)腺瘤占絕大多數(shù)。PHPT在歐美國家常見，近20年來隨著血鈣篩查的開展，無癥狀型PHPT占全部PHPT的比例已增至80%，在發(fā)展中國家絕大部分患者均為癥狀型PHPT[1,2,3]，手術(shù)是癥狀型PHPT唯一有效的治療手段，即使無癥狀型PHPT通過手術(shù)也常?？梢蕴岣呱钯|(zhì)量。隨著人們對PHPT的認(rèn)識不斷加強(qiáng)以及聯(lián)合影像學(xué)方法的應(yīng)用，微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)可獲得良好的治療效果，其成功基礎(chǔ)就在于術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)定位。但是由于多種原因，并不是所有的PHPT都能得到有效的術(shù)前影像學(xué)定位，因此，定性明確而定位不明確的PHPT的治療策略仍存在爭議。

 

2016年美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(AAES)PHPT管理指南明確指出：對于擬行甲狀旁腺切除術(shù)的患者，即使影像學(xué)檢查結(jié)果陰性或不理想，需要外科醫(yī)生評估手術(shù)指征，如果需要手術(shù)，首選雙側(cè)頸部探查，該手術(shù)方式能夠探查所有預(yù)期的甲狀旁腺，如有必要，也可探查頸部異位病灶[4]。筆者認(rèn)為這種積極的手術(shù)探查策略并不符合中國國情，值得商榷，原因如下：

 

 

2014年由中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會代謝性骨病學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了PHPT診療指南，其中關(guān)于PHPT手術(shù)指征和診療流程中明確指出，對于需要手術(shù)的PHPT，術(shù)前應(yīng)有明確的病變定位，對于病變定位不準(zhǔn)確者，不主張積極的手術(shù)探查，應(yīng)選擇隨診或藥物治療[5]。

 

 

我國PHPT的患者絕大部分病程較長，腫瘤相對較大，定位不準(zhǔn)確一般多歸結(jié)人為因素，如缺少聯(lián)合影像學(xué)檢查或輔助科室醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足以及有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師未參與評估，特別是異位甲狀旁腺腫瘤的評估，筆者團(tuán)隊(duì)有過類似報(bào)道，部分病例并非真正的無法準(zhǔn)確術(shù)前定位[6,7,8,9]。2016AAESPHPT管理指南中認(rèn)為不同醫(yī)院影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確性差異較大，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生協(xié)助選擇影像學(xué)檢查方式并參與診療。如在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)院所做影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性，轉(zhuǎn)到有經(jīng)驗(yàn)的研究中心再次檢查，甲狀旁腺定位敏感度甚至可以達(dá)到92.0%[10]。同時(shí)隨著聯(lián)合影像學(xué)檢查的不斷應(yīng)用，也可大大提升術(shù)前定位準(zhǔn)確率，如普通單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT)，由于僅能獲得有限的斷面，往往空間分辨率較低，不能有效定位，而通過SPECT/CT影像融合技術(shù)，能將99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-sestamibi)顯像結(jié)果與頸部CT影像定位相結(jié)合，提高空間分辨率。有文獻(xiàn)報(bào)道SPECT/CT影像融合技術(shù)檢測甲狀旁腺病變的敏感性比單純SPECT提高39%[11]。因此，對于一些假陰性的病例，勿要輕易給予定論。但經(jīng)多種影像學(xué)方法檢查后仍無法獲得準(zhǔn)確定位的病例，需考慮生化指標(biāo)的高低并結(jié)合臨床表現(xiàn)的輕重后制定進(jìn)一步治療計(jì)劃。

 

 

自從1925年第1例雙側(cè)甲狀旁腺探查術(shù)成功后，很長一段時(shí)間內(nèi)該手術(shù)方式作為治療PHPT的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，直到MIBI顯像應(yīng)用于PHPT手術(shù)前定位后，絕大多數(shù)患者均可獲得準(zhǔn)確的病變定位，切除定位準(zhǔn)確的病變常?？梢垣@得與頸部探查手術(shù)相似的治療效果，并且該手術(shù)方式具有損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。因此PHPT的手術(shù)方式從頸部雙側(cè)甲狀旁腺探查術(shù)向微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變。自20世紀(jì)80年代以來，雙側(cè)甲狀旁腺探查術(shù)已少有大宗病例報(bào)道，表明即使對術(shù)前定位不準(zhǔn)確的患者，該術(shù)式已非主流術(shù)式[12,13]。

 

 

在我國，人們對PHPT的了解遠(yuǎn)達(dá)不到國外發(fā)達(dá)國家的認(rèn)識水平，同時(shí)行頸部雙側(cè)探查術(shù)手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。一旦手術(shù)失敗，患者及家屬常常無法接受。由于手術(shù)失敗，將來再次手術(shù)的可能性較大，雙側(cè)大范圍探查可導(dǎo)致術(shù)后組織粘連嚴(yán)重，大大增加再次手術(shù)難度。因此對于定性明確而定位不明確的PHPT，向患者及家屬行術(shù)前交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后，大多數(shù)患者無法認(rèn)同大范圍的探查手術(shù)，從而選擇保守治療進(jìn)行觀察或選擇其他醫(yī)院就診。

 

 

對于定性明確而定位不明確的PHPT，即便患者及家屬同意手術(shù)探查，一旦手術(shù)失敗，常常會引起醫(yī)療糾紛，給患者及醫(yī)生帶來難以想象的痛苦。同時(shí)我國醫(yī)療事故鑒定條例規(guī)定手術(shù)造成輕度的甲狀旁腺功能損害，即可定為三級丁等醫(yī)療事故。因此面對絕大多數(shù)無法定位病變的PHPT，大多數(shù)醫(yī)生可能的選擇都是非手術(shù)治療。

 

總之，對于國內(nèi)臨床上定性明確而定位不明確的PHPT，首先關(guān)注的問題不應(yīng)該是是否需要手術(shù)，而是應(yīng)該做進(jìn)一步的必要聯(lián)合影像學(xué)檢查明確是否是真的定位陰性，既要尊重國際權(quán)威指南，也應(yīng)結(jié)合我國國情，不能完全照搬照抄。同時(shí)讓經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師參與診療過程，選取聯(lián)合多種影像學(xué)手段甄別陰性結(jié)果的真?zhèn)危幻つ渴中g(shù)探查。