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甲亢危象誤診為急性胃腸炎,這個(gè)坑你碰過(guò)嗎?

2018-07-01 來(lái)源:醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:甲亢危象是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)的急癥之一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,如果對(duì)于初次就診未明確甲亢的患者,則誤診率更高,延誤寶貴的搶救時(shí)間。

 甲亢危象又稱甲狀腺危象,為甲亢患者危及生命的嚴(yán)重表現(xiàn),此病多有惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀,易以急性胃腸炎收入消化科,延誤診治,需引起大家重視。

 
來(lái)看一個(gè)病例:
 
病例介紹
 
■患者,男,23歲,無(wú)業(yè),未婚,父母離異,因“惡心、嘔吐、腹瀉8小時(shí),精神萎靡3小時(shí)”于00:20收入院。
 
入院前8小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉、排黃色稀水樣便(具體次數(shù)及便量不詳),同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物,無(wú)咖啡樣物,伴發(fā)熱,體溫最高39℃,家屬給予“感冒藥”(具體不詳)未見(jiàn)緩解。3小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其精神萎靡,問(wèn)話不答,來(lái)我院急診后以“急性胃腸炎”收入消化科。
 
既往甲亢病史3年,未系統(tǒng)治療,入院時(shí)查體:T39℃,P162次/分,R44次/分,BP94/61㎜Hg,精神萎靡不振,時(shí)有煩躁,明顯消瘦(臥床未測(cè)體重),呼吸急促,皮膚干燥,雙眼球突出,腹部觸診不合作,未見(jiàn)肌緊張,甲狀腺不大,未聞及血管雜音,雙肺呼吸音清,心率162次/分。
 
血常規(guī):白細(xì)胞19.9*109/L,血?dú)夥治觯喝樗?.4mmol/l,便常規(guī)加便隱血正常,在消化科給予抗炎、保護(hù)胃粘膜、退熱等對(duì)癥支持治療后未見(jiàn)緩解,考慮患者既往有甲亢病史,于次日清晨請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診考慮不除外甲亢危象,轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。
 
轉(zhuǎn)科后查甲功:TSH:0IU/ml,T4>308.88mol/l,T3>12.29nmol/l,F(xiàn)T4>77.22pmol/l,F(xiàn)329.39pmol/l,肝功:AST:74.02U/L,ALT:52.62U/L,初步診斷:甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲亢危象,立即給予氫化可的松300㎎靜點(diǎn),丙硫氧嘧啶300㎎,普萘洛爾片20㎎口服,補(bǔ)液,多巴胺升壓,保護(hù)胃粘膜、保肝、抗炎等對(duì)癥支持治療后,入院后第3日患者嘔吐、腹瀉癥狀明顯緩解,心率下降(從162次/分降到103次/分),血壓恢復(fù)正常(從94/61㎜Hg升至110/70㎜Hg),逐步減少激素用量,調(diào)整丙硫氧嘧啶100㎎,日3次口服,普萘洛爾片20㎎,日3次口服,病情好轉(zhuǎn)出院。
 
胃腸癥狀,也不一定是消化疾病
 
甲亢危象是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)的急癥之一,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,如果對(duì)于初次就診未明確甲亢的患者,則誤診率更高,延誤寶貴的搶救時(shí)間,筆者從此例患者中得到了一些新的啟示:
 
該患者以“急性胃腸炎”收入消化科,一般來(lái)說(shuō),甲亢危象腹瀉大便次數(shù)多,多為稀便,便常規(guī)正常,腹痛癥狀較急性胃腸炎輕,如果伴有高熱大汗,心率加快,近期不明原因的體重減輕等表現(xiàn)應(yīng)想到甲亢危象的可能。[2]
 
一般來(lái)說(shuō)[2],甲亢危象的主要誘因?yàn)楦腥荆瑧?yīng)激(包括精神刺激、過(guò)度勞累、高溫、饑餓、心衰、腦血管意外、分娩及妊娠毒血癥)、不適當(dāng)?shù)耐S玫鈩┘凹谞钕偈中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分者,早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重,惡心、嘔吐,體重銳減,伴有中等度發(fā)熱,典型的甲亢危象臨床表現(xiàn)高熱,一般39℃以上,大汗淋漓,皮膚潮紅,心率常在160次/分以上,上吐下泄,譫妄昏迷。
 
1993年Burch對(duì)甲亢危象以計(jì)分形式評(píng)估,此評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括有無(wú)誘因,體溫、心率、有無(wú)心衰及房顫,中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)表現(xiàn),<25分排除甲亢,25-44分為甲亢危象前期,≥45分可考慮甲亢危象[3],其具體評(píng)分細(xì)節(jié)如下:
 
Burch和Wartofsky根據(jù)體溫調(diào)節(jié),中樞神經(jīng)系統(tǒng),胃腸和心血管系統(tǒng)癥狀設(shè)計(jì)的甲亢危險(xiǎn)判斷評(píng)分系統(tǒng)
 
這就需要臨床醫(yī)師對(duì)于體溫、心率、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)尚未達(dá)到甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者通過(guò)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步明確,達(dá)到危象前期標(biāo)準(zhǔn)的按危象治療,避免病情進(jìn)一步惡化。
 
甲亢危象如何搶救?
 
甲亢危象的主要搶救措施包括[2]
 
抑制甲狀腺激素(TH)合成,首選丙基硫氧嘧啶(PTU),首次劑量600㎎口服或經(jīng)胃管注入,待癥狀減輕后改用一般治療劑量;
 
抑制TH釋放復(fù)方碘溶液必須在服用PTU后1小時(shí)再加用,首次劑量30~60滴,以后每6~8小時(shí)5~10滴,或用碘化鈉0.5~1.0g加入5%葡萄糖鹽水中靜點(diǎn)12~24小時(shí),逐漸減量,一般使用3~7天停藥,對(duì)碘過(guò)敏者可口服碳酸鋰0.5~1.5g/d,分3次口服;
 
抑制組織中T4轉(zhuǎn)換為T3或抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合,普萘洛爾30~50㎎,氫化可的松100㎎加入5~10%葡萄糖鹽水中靜點(diǎn),每6-8小時(shí)口服1次,其他支持療法包括注意保護(hù)心、腎、腦功能,補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量等。
 
該患者以急性胃腸炎誤收入消化科,因?yàn)榉莾?nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生對(duì)鑒別甲亢危象認(rèn)識(shí)不足,幸在消化科醫(yī)生了解到該患甲亢病史,及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,轉(zhuǎn)科后積極搶救治療,挽救了患者年輕的生命。
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