導(dǎo)讀
育齡期婦女是甲狀腺疾病的高發(fā)人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%，其中臨床
甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。妊娠期甲亢（主要指Graves病）控制不當(dāng)不僅影響妊娠過程與結(jié)局，而且影響胎兒的正常
發(fā)育。下面，就來談?wù)勅焉锱c甲亢的有關(guān)問題。
問題1:甲亢對(duì)妊娠期女性有哪些危害？
答：孕期甲亢對(duì)孕婦及胎兒會(huì)產(chǎn)生很大的危害，甲亢控制不好可引起孕婦流產(chǎn)、甲亢危象、心力衰竭、先兆子癇、胎盤早剝，也可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒體重過輕、
早產(chǎn)兒、死胎、先天畸形等。不僅如此，母體的TSH受體刺激性抗體（TSAb）還可經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢。
問題2:甲亢患者究竟能否懷孕？
答：由于甲亢會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此，作為甲亢患者，最好是在甲亢病情控制之后再考慮懷孕，在病情沒得到有效控制之前，暫時(shí)不宜懷孕。但是，甲亢并非是妊娠的絕對(duì)禁忌，如果患者經(jīng)過正規(guī)治療后甲功恢復(fù)正常，病情允許停藥或是處于小劑量抗甲狀腺藥物（ATD）維持階段，是可以懷孕的。一般來說，如果患者此前服用的抗甲狀腺藥物是甲巰咪唑，應(yīng)在計(jì)劃懷孕前三個(gè)月把甲巰咪唑（MMI）換成丙硫氧嘧啶（PTU），MMI與PTU的互換比例大致為1:10～15，待甲功穩(wěn)定正常后再懷孕。孕早期（即懷孕頭三個(gè)月）結(jié)束以后，可以把丙硫氧嘧啶換為甲巰咪唑，也可以不變，繼續(xù)用丙硫氧嘧啶。
如果是在妊娠期間新發(fā)現(xiàn)的甲亢，只要患者沒有嚴(yán)重的甲亢并發(fā)癥（如甲狀腺危象）和/或妊娠并發(fā)癥（如先兆子癇），可以選擇繼續(xù)妊娠。根據(jù)孕婦的具體病情，分別采取暫不用藥或是口服丙基硫氧嘧啶治療。對(duì)于需要治療但又不適合用抗甲狀腺藥物（ATD）的患者，可以在妊娠4～6個(gè)月期間（孕中期）采取手術(shù)治療甲亢。
需要給患者強(qiáng)調(diào)的是，甲亢孕婦能否停藥，一定要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)，切勿擅自停藥，否則有可能使甲亢病情出現(xiàn)反復(fù)，而不得不在孕早期使用較大劑量的丙硫氧嘧啶，這樣反而對(duì)妊娠更加不利。
問題3:“妊娠期甲亢”的病因有哪些？
答：廣義的“妊娠期甲亢”即“妊娠期甲狀腺毒癥”，包括：（1）妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（即妊娠期Graves病，占85%）；（2）妊娠期一過性甲狀腺毒癥（即“HCG相關(guān)性甲亢”，占10%）；（3）其他少見原因（占5%），如自主性高功能甲狀腺腺瘤、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘甲亢、橋本氏甲狀腺炎引起的一過性甲亢等。狹義的“妊娠期甲亢”指的是妊娠期Graves病。
問題4:孕婦出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)應(yīng)注意排除甲亢？
答：女性在妊娠期的某些生理改變與甲亢的臨床表現(xiàn)頗為相似，諸如心悸、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、甲狀腺腫大等這些甲亢的臨床癥狀在正常孕婦的身上同樣也可出現(xiàn)，這就給妊娠合并甲亢的診斷帶來一定難度。有時(shí)會(huì)把甲亢誤認(rèn)為是孕婦正常的生理反應(yīng)，也有時(shí)會(huì)將孕婦正常的妊娠反應(yīng)誤認(rèn)為是甲亢。
臨床上，當(dāng)孕婦出現(xiàn)怕熱、多汗、惡心、嘔吐、心率加快（心率＞100次/分）、脈壓差＞50mmHg，體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，甚至四肢近端肌肉消瘦，特別是存在眼球突出和/或脛前黏液性水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)化驗(yàn)甲功，排除甲亢。
問題5:如何區(qū)分“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”和“妊娠期Graves病”？
答：“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”（GTT）又稱“hCG相關(guān)性甲亢”或“妊娠期甲亢綜合癥（SGH）”，主要發(fā)生在妊娠早期，此階段孕婦血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平明顯升高，由于hCG與TSH具有相同的α亞單位，同樣也可以興奮甲狀腺表面的TSH受體，使得甲狀腺激素（FT4、FT3）分泌增加、TSH下降，有時(shí)會(huì)被誤診為“Graves甲亢”，錯(cuò)誤地給予抗甲狀腺藥物治療，很可能導(dǎo)致藥物性甲減，對(duì)孕婦和胎兒造成危害。為避免誤診誤治，一定要做好兩者的鑒別。
“Graves甲亢”患者大都有自身免疫性甲狀腺疾病史，主要表現(xiàn)為心慌、消瘦、多汗等甲亢癥狀，一般不會(huì)出現(xiàn)劇烈的嘔吐，查體多有甲狀腺彌漫性腫大及突眼，甲狀腺自身抗體（如TRAb、TPOAb等）陽性。如果未經(jīng)治療，甲亢會(huì)隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重，不會(huì)自己緩解。
“GTT”一般發(fā)生于孕早期，往往與妊娠劇吐有關(guān)，患者主要表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐等消化道癥狀，而甲亢癥狀相對(duì)較輕。“GTT”通常不需要抗甲狀腺藥物（ATD）治療，只需給予對(duì)癥支持治療（糾正脫水及電解質(zhì)紊亂等）即可。患者通常沒有自身免疫性甲狀腺疾病史，體檢甲狀腺一般無腫大，TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體常常陰性，患者的甲狀腺功能亢進(jìn)為一過性，隨著妊娠月份的增加，體內(nèi)hCG水平逐漸回落，甲功可自行恢復(fù)正常。
一般說來，血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4大于妊娠特異參考值上限，同時(shí)排除“妊娠期一過性甲狀腺毒癥”后，即可確立妊娠期Graves甲亢的診斷。
問題6:妊娠期甲亢宜選擇哪種治療方法？
答：普通甲亢的治療方法通常分為三種：即抗甲狀腺藥物（ATD）治療、手術(shù)治療和放射性131碘治療。
由于放射性碘劑可通過胎盤進(jìn)入胎兒的甲狀腺，導(dǎo)致胎兒甲狀腺破壞，引起胎兒甲狀腺腫大及甲減，而胎兒甲減可影響智力發(fā)育，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)等。故“妊娠期甲亢”禁用131碘治療，通常首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，只有在下述情況下才考慮手術(shù)治療：（1）ATD治療效果欠佳；（2）患者對(duì)ATD過敏；（3）患者心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的副作用，不能堅(jiān)持規(guī)律服藥；（4）患者甲狀腺腫大明顯、需要大劑量ATD才能控制住甲亢。由于孕早期手術(shù)容易引起流產(chǎn)，而孕晚期手術(shù)容易引起早產(chǎn)，故手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在孕中期（即妊娠4～6個(gè)月）。
問題7:妊娠期如何選擇抗甲狀腺藥物（ATD）？
答：臨床常用的抗甲狀腺藥物（ATD）主要有兩種：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。PTU者不易通過胎盤，致胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)較小，缺點(diǎn)是可引起嚴(yán)重肝損害；MMI有一定的致畸風(fēng)險(xiǎn)，但肝毒性相對(duì)較低。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議，妊娠早期（器官形成時(shí)期）首選PTU，妊娠中、晚期換用他巴唑MMI。
丙基硫氧嘧啶的起始用量為50～100mg，3次/日?；颊甙Y狀控制、甲功正常后要盡快減至維持量。當(dāng)患者依靠最小劑量的抗甲狀腺藥物（PTU50mg/d或MMI5mg/d）維持甲功正常數(shù)周后，可以考慮停藥（但TRAb特別高的患者除外），但為了避免復(fù)發(fā)，目前多主張維持治療至妊娠32～36周。停藥后復(fù)發(fā)或藥物減量后病情又加重者,可以再次服用抗甲狀腺藥物或增加藥物劑量。
問題8:抗甲狀腺藥物（ATD）的使用注意事項(xiàng)
答：1.由于PTU和MMI對(duì)胎兒都有一定的影響，即便是小劑量應(yīng)用也不能保證絕對(duì)安全。目前認(rèn)為，妊娠期婦女可以耐受輕度甲亢，故病情較輕的甲亢孕婦，可以不用抗甲狀腺藥物治療，但停藥期間要注意監(jiān)測(cè)甲功。
2.調(diào)整甲亢用藥主要依據(jù)FT4而不是TSH，這是因?yàn)樗幬镏委熀螅現(xiàn)T4改善快、TSH改善慢，血清FT4達(dá)到正常后數(shù)周TSH水平仍處于抑制狀態(tài)。如果TSH也已恢復(fù)正常，則表明甲亢得到有效控制，提示抗甲狀腺藥物應(yīng)該減量或停藥。
3.妊娠期間不宜將ATD與L-T4聯(lián)用，因?yàn)檫@樣勢(shì)必增加ATD的用量，增加抗甲狀腺藥物毒副反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加大胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形的危險(xiǎn)。
4.服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間，要注意經(jīng)?；?yàn)肝功及血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細(xì)胞明顯減少或肝功能損害，要及時(shí)停藥。
此外，普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，可能引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用。
問題9:妊娠期甲亢的理想控制目標(biāo)是多少？
答：抗甲狀腺藥物（ATD）可以通過胎盤屏障，大劑量ATD可能會(huì)導(dǎo)致胎兒甲減，不僅影響胎兒的智力發(fā)育，還可造成胎兒甲狀腺代償性腫大，導(dǎo)致難產(chǎn)。為了減少藥物對(duì)胎兒的不良影響，妊娠期甲亢的控制目標(biāo)是用最小劑量的ATD，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使血清FT4水平達(dá)到并維持在正常范圍上限水平（上1/3范圍）。
問題10:妊娠期間如何監(jiān)測(cè)“甲功”？
答：孕婦的甲亢癥狀往往在妊娠早期加重，在妊娠中期、晚期病情逐漸減輕，少數(shù)患者（20%左右）甚至可以完全緩解，因此，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)甲功。一般建議：在孕婦甲功異常時(shí)，每2～4周查一次甲狀腺功能；孕婦甲功正常后，可延長(zhǎng)至4～6周查一次，根據(jù)甲功檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整ATD的用量。
問題11:孕婦TRAb陽性預(yù)示什么？
答：1.對(duì)產(chǎn)婦的影響：如果孕婦甲狀腺受體抗體（TRAb）濃度很高，預(yù)示產(chǎn)后患者甲亢容易復(fù)發(fā)或加重。
2.對(duì)胎兒的影響：甲狀腺受體抗體（TRAb）包括TSH受體刺激性抗體(TSAb)和TSH刺激阻斷性抗體(TSBAb)，這些抗體皆可通過胎盤，TSAb有可能引起新生兒甲亢，TSBAb有可能引起新生兒甲減。
因此，對(duì)TRAb陽性產(chǎn)婦，
分娩后也需要監(jiān)測(cè)
母嬰雙方的甲狀腺功能，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取治療措施。
問題12:服用抗甲狀腺藥物（ATD）期間可以哺乳嗎？
答：近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜30mg/d或MMI＜20mg/d）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會(huì)影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，4個(gè)小時(shí)之后再次哺乳，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時(shí)，此時(shí)母乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對(duì)嬰兒幾無影響。但就在2018年2月份，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)他巴唑的使用說明書做了重新修改，明確規(guī)定：哺乳期婦女禁用他巴唑。因此，關(guān)于甲亢患者服藥期間能否哺乳的問題一直存在爭(zhēng)議。
問題13:甲亢孕婦在飲食上應(yīng)注意什么？
答：甲亢孕婦主張低碘、高能量、高蛋白、富含維生素的膳食，具體如下：（1）嚴(yán)格控制碘攝入，忌用含碘高的食物，如海帶、紫菜、海魚、蝦皮等，忌用某些含碘藥物如乙胺碘呋酮等，各種含碘的造影劑也應(yīng)慎用。（2）每日給予足夠碳水化合物以糾正能量負(fù)平衡，正常三餐外可適當(dāng)增加2～3餐。保證蛋白質(zhì)供給，每日每千克體重供應(yīng)蛋白質(zhì)1.5～2.0克（3）補(bǔ)充鈣劑及多種維生素，尤其是B族維生素。維生素D3是保證鈣、磷吸收的主要維生素，同時(shí)還應(yīng)注意補(bǔ)充維生素A和維生素C。（4）甲亢患者常伴有排便次數(shù)增多或腹瀉癥狀，所以對(duì)富含膳食纖維的食物應(yīng)加以限制。
問題14:甲狀腺疾病患者的后代一定會(huì)得甲亢或甲減嗎？
答：自身免疫性甲狀腺疾病（如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等）具有一定的遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病，其子女患甲狀腺疾病的幾率會(huì)增加，但不表示其后代一定會(huì)患甲狀腺疾病。因此，患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應(yīng)當(dāng)了解甲狀腺疾病的一些基本常識(shí)，定期檢查甲狀腺，以防患于未然。
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