NO.1甲減分類：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」

甲減以病因可分四類：

1.原發(fā)性(甲狀腺性)甲減多見，約占甲減癥的96%。是由甲狀腺本身的病變引起的，根據(jù)臨床所見，有因服用抗甲狀腺藥物引起的、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲亢或甲狀腺癌的甲狀腺大部切除術(shù)后、放射性碘治療后、先天性甲狀腺缺如或克汀病、舌甲狀腺、侵襲性纖維性甲狀腺炎、致甲狀腺腫物質(zhì)引起、先天性甲狀腺激素生成障礙、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤以及慢性地方性碘缺乏引起等。

2.繼發(fā)性(垂體性)甲減較少見，是由垂體疾病使TSH分泌減少引起的，如垂體腫瘤、席漢(Sheehan)綜合征、非腫瘤性選擇性TSH缺乏、卒中、垂體手術(shù)或腦垂體部位放射治療以后引起。

3.第三性(下丘腦性)甲減罕見，由于下丘腦產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的減少，使得垂體的TSH的分泌減少而引起的，如鞍上腫瘤及先天性TRH缺乏等。

4.末梢對(duì)甲狀腺激素作用抵抗核受體缺乏、T3或T4受體的結(jié)合障礙，以及受體后缺陷等。

NO.2T3T4測定值：多數(shù)只能看做「估計(jì)值」

T3和T4只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，而只有游離態(tài)具有活性，不受TBG影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結(jié)合態(tài)分離測定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗(yàn)室所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受TBG濃度的影響，故只能看做「估計(jì)值」，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起重視。

NO.3甲減篩查：需關(guān)注高危

與美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議成人從35歲開始進(jìn)行甲減篩查，此后每5年普查1次不同，我國《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》將高危人群劃定為甲減的篩查人群：

有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。

NO.4甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離T4（FT4）很關(guān)鍵

血清TSH和游離T4（FT4）、總T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其中以TSH和FT4最關(guān)鍵。

《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》給出了甲減診斷的流程圖。概括來說，流程圖的要點(diǎn)在于：

①FT4正?；蚪档?，TSH增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段TSH的變異率達(dá)40%。當(dāng)單次檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH升高而FT4正常時(shí)，應(yīng)在2～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，以排除實(shí)驗(yàn)誤差和TSH暫時(shí)性升高。后者可能在沒有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)，需謹(jǐn)慎鑒別；

②FT4升高或降低，TSH失去負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不適當(dāng)?shù)厣?、降低或正常，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。

NO.5臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化

臨床甲減定義為TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4＜參考值下限。推薦L-T4單藥治療。

關(guān)于L-T4的劑量，方案應(yīng)個(gè)體化，如一般成人按照體重計(jì)算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0μg，同時(shí)起始劑量宜小、調(diào)量宜慢；妊娠后的替代劑量需要增加30%～50%，產(chǎn)后恢復(fù)原劑量；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)。

值得一提的是，為了使L-T4吸收充分，我國指南推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)1次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。

另外，因機(jī)體自我保護(hù)引起的單純T3下降，或單純T3、T4下降狀態(tài)，統(tǒng)稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無需L-T4治療。

NO.6亞臨床甲減治療：伺機(jī)而動(dòng)

亞臨床甲減定義為TSH＞參考值上限，F(xiàn)T4正常。重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L，）患者，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。

雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為，對(duì)于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結(jié)局和子代神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。

但《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管TPOAb是否陽性，應(yīng)開始使用L-T4治療，與以前相關(guān)指南推薦TPOAb陽性才使用L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。

NO.7甲功監(jiān)測：頻率須合適

在非妊娠甲減的治療初期，每間隔4～6周測定血清TSH及FT4，達(dá)標(biāo)后，至少需要每6～12個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。其中TSH是原發(fā)性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)，F(xiàn)T4是中樞性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)。妊娠期甲減則在妊娠前半期每4周監(jiān)測一次，TSH平穩(wěn)可以延長至每6周一次。

NO.8控制目標(biāo)：因人而異

根據(jù)患病人群不同，甲狀腺功能控制目標(biāo)亦不同。

①一般成人：原發(fā)性臨床甲減者，血清TSH和TT4、FT4水平應(yīng)維持在正常范圍；

②孕婦：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，TSH應(yīng)在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)為T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；

③老年人：雖然70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎。

然而2017版指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，在2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于70～80歲患者的血清TSH目標(biāo)值放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。

對(duì)于中樞性甲減，控制目標(biāo)在于FT4、TT4穩(wěn)定在正常范圍

NO.9甲減危害

(1)一般表現(xiàn):怕冷、皮膚干燥少汗、粗糙、泛黃、發(fā)涼、毛發(fā)稀疏、干枯、指甲脆、有裂紋、疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍、輕度貧血、體重增加。

(2)特殊表現(xiàn):顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、目光呆滯、眼瞼浮腫、表情淡漠、少言寡語、言則聲嘶、吐詞含混。

(3)心血管系統(tǒng):心慮緩慢、心音低弱、心臟呈普遍性擴(kuò)大、常伴有心包積液、也有疾病后心肌纖維腫脹、粘液性糖蛋白(PAS染色陽性)沉積以及間質(zhì)纖維化稱甲減性心肌病變。

(4)生殖系統(tǒng):男性可出現(xiàn)性功能底下，性成熟推遲、副性征落后，性欲減退、陽痿和睪丸萎縮。女性可有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過多或閉經(jīng)。無論對(duì)男女病人的生育都會(huì)產(chǎn)生影響。

(5)肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng):肌肉收縮與松弛均緩慢延遲、常感肌肉疼痛、僵硬、骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、關(guān)節(jié)不靈、有強(qiáng)直感、受冷后加重、有如慢性關(guān)節(jié)炎、偶見關(guān)節(jié)腔積液。

(6)消化系統(tǒng):患者食欲減退、便秘、腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。

(7)內(nèi)分泌系統(tǒng):男性陽痿、女性月經(jīng)過多、久病不治者亦可閉經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)功能偏低、血和尿皮質(zhì)醇降低。

(8)精神神經(jīng)系統(tǒng):記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、多瞌睡、精神抑郁、有時(shí)多慮有精神質(zhì)表現(xiàn)、嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥、后期多癡呆、環(huán)幻覺木僵或昏睡。