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甲狀腺疾病用藥攻略,全在這里了!

2018-07-12 來(lái)源:醫(yī)學(xué)之聲  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH是最可靠的篩查方法,采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)??梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L,可疑病例進(jìn)一步測(cè)定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間,TSH>10mU/L,TT4<65ug/dl,常提示甲減的存在。

 甲減

 
甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。
 
甲減的藥物治療:左甲狀腺素鈉片(L-T4)、甲狀腺片(含有T3,臨床已不常用)。左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重,遵循個(gè)體化原則。
 
患者
 
左甲狀腺素鈉片劑量
 
兒童
 
2.0-4.0ug/kg/天
 
成人
 
1.6-1.8ug/kg/天
 
老年
 
1.0ug/kg/天
 
妊娠
 
增加30-50%
 
甲狀腺癌術(shù)后
 
2.2ug/kg/天
 
用法:每天早晨服藥一次
 
監(jiān)測(cè)時(shí)間:治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次;達(dá)標(biāo)后每6-12個(gè)月復(fù)查一次。
 
治療目標(biāo):臨床甲減癥狀和體征消失,TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。
 
注意:中樞性甲減,不能把TSH作為監(jiān)測(cè)指標(biāo),應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測(cè)目標(biāo)。中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限。切記!在甲減治療前尤其是中樞性甲減,一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退,否則可能誘發(fā)腎上腺危象,危及生命。如果患者服用L-T4病情反而惡化,常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能。
 
甲減的服藥注意事項(xiàng):
 
1、年齡<50歲,無(wú)心臟病者可盡快達(dá)到完全替代劑量;年齡>50歲,替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開(kāi)始,每1-2周增加25ug,直到達(dá)到治療目標(biāo)。心臟疾病者起始劑量宜小,調(diào)整劑量宜慢,防止誘發(fā)和加重心臟病。
 
2、T4半衰期長(zhǎng)達(dá)7天,故可每天一次服藥,一般早上空腹服用。部分患者服藥有心悸等反應(yīng),可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑、鈣劑影響L-T4吸收,須間隔4小時(shí)服用。
 
3、加速L-T4清除的藥物:苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。
 
4、抑制TSH分泌的藥物:貝沙羅汀、二甲雙胍、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽、多巴胺/溴隱亭、糖皮質(zhì)激素、維甲酸(可引起有臨床意義的中樞性甲減)。
 
亞臨床甲減
 
甲狀腺激素替代治療:TSH>10mIU/L,主張給予L-T4替代治療。治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于4-10mIU/L之間,不主張給予L-T4治療,定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH4-10mIU/L,TPOAb陽(yáng)性的患者,要密切觀察TSH的變化(這些患者容易發(fā)展成臨床甲減)。
 
妊娠期甲減
 
治療:L-T4為首選替代治療藥物。妊娠前確診甲減,調(diào)整L-T4劑量,TSH正常再懷孕。妊娠期間診斷甲減,即刻治療,L-T4劑量較非妊娠時(shí)增加30-50%。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍,調(diào)整L-T4劑量。(ATA指南建議TSH指標(biāo)為:1-3個(gè)月在0.1-2.5mIU/L;4-6個(gè)月在0.2-3.0mIU/L;7-9個(gè)月在0.3-3.0mIU/L。)
 
甲功的監(jiān)測(cè):如果調(diào)整L-T4劑量,每2-4周測(cè)定TSH、T4/FT4;達(dá)標(biāo)時(shí)間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi));TSH達(dá)標(biāo)以后,每6-8周監(jiān)測(cè)一次。
 
注意:對(duì)于妊娠期和哺乳期甲減一定要補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補(bǔ)充量一般250ug/天,但不要超過(guò)2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L。
 
新生兒甲減
 
目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH是最可靠的篩查方法,采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)??梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH20-25mU/L,可疑病例進(jìn)一步測(cè)定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間,TSH>10mU/L,TT4<65ug/dl,常提示甲減的存在。
 
治療原則:早期診斷,足量治療。
 
劑量的選擇:
 
年齡
 
L-T4劑量(ug/kg/天)
 
0-3月
 
10-15
 
3-12月
 
6-10
 
1-3歲
 
4-6
 
3-10歲
 
3-5
 
10-16歲
 
2-4
 
為了保證治療確切性,達(dá)到目標(biāo)后再測(cè)定FT4,使FT4維持在正常值的上1/3范圍。
 
原發(fā)性甲減
 
L-T4替代治療:①TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L;②老年人適當(dāng)提高,建議為0.5-3.0mIU/L;③孕婦<2.5mIU/L;④避免TSH<0.1mIU/L,否則增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險(xiǎn);⑤ATA建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0mIU/L,如果TSH正常值是0.4-4.0mIU/L。
 
甲狀腺激素抵抗綜合征
 
如果臨床上遇到患者T3、T4水平增高,但是TSH水平反而正常或增高時(shí),一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能。
 
治療:①L-T3,反饋抑制TSH分泌;②L-T4治療無(wú)效;③三碘甲腺乙酸,無(wú)明顯增高代謝作用,可反饋抑制TSH分泌;④溴隱亭;⑤禁用甲亢的處理手段如藥物、手術(shù)、131I等。
 
甲亢
 
甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng),分泌過(guò)多甲狀腺素所致的臨床綜合征。毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves?。┳畛R?jiàn)。
 
一般治療:注意休息;補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素;失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑;心悸明顯者給β受體阻滯劑。
 
主要治療:①藥物治療:適用于輕、中度患者;②手術(shù)治療:適用于中、重度患者;③131I碘治療:適用于藥物失敗或術(shù)后患者。
 
治療甲亢的藥物:甲硫咪唑(MMI)(5mg/片;10mg/片);丙基硫氧嘧啶(PTU)(50mg/片)。
 
抗甲亢藥物
 
使用方法
 
藥方
 
甲硫咪唑
 
30-45mg/天
 
每日1次
 
每2-4周減藥一次,每次減量5-10mg/天,逐漸減量維持至5-10mg/天,治療1.5-2年
 
丙基硫氧嘧啶
 
300-450mg/天
 
每日3次
 
每2-4周減藥一次,每次減量50-100mg/天,逐漸減量維持至50-100mg/天,治療1.5-2年
 
抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上,記住!要規(guī)律服藥,且及時(shí)與醫(yī)師溝通。
 
抗甲亢藥物有哪些副作用?
 
1、常見(jiàn)副作用:粒細(xì)胞減少(一般不需停藥,減少抗甲狀腺藥物,加用一般升白細(xì)胞藥物)、皮疹(使用抗組胺藥物,皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥)。
 
2、嚴(yán)重副作用:粒細(xì)胞缺乏——危及生命。(通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi);再次用藥的1個(gè)月內(nèi);預(yù)防:在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次,若白細(xì)胞少于2.5×109/L,中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L)應(yīng)考慮停藥;告知病人用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。
 
3、肝損害:發(fā)生率低(0.1%-0.2%)MMI主要引起膽汁淤積,PTU肝細(xì)胞損害;輕者停藥后可恢復(fù),重癥可引起肝壞死。
 
4、血管炎:主要由PTU引起,MMI也可引起,多見(jiàn)于中青年女性。
 
甲抗藥物治療注意事項(xiàng):
 
1、治療前應(yīng)檢查:血細(xì)胞水平,肝功等。治療過(guò)程中定期隨訪并復(fù)查甲功,注意有無(wú)口腔黏膜和咽部炎癥,如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、形成癤,應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)(注意中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))。
 
2、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味、濃茶、咖啡、煙酒;保持心情平靜,防止勞累。
 
3、抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑;甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重,一般從小劑量開(kāi)始。
 
4、停藥指證:抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上,經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后決定是否停藥:甲狀腺明顯縮小及TSAb(甲狀腺刺激抗體)陰性者,停藥后復(fù)發(fā)率低;停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者,停藥后復(fù)發(fā)率高,對(duì)此類患者應(yīng)再延長(zhǎng)治療。停藥后隨診頻率:停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高,故第一年隨診建議:停藥后第1個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)查,以后每三個(gè)月復(fù)查。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時(shí)就診;第2-3年半年復(fù)查一次;3年后每年復(fù)查一次。
 
哺乳期甲亢
 
如果TSH低和TRAb陽(yáng)性,建議ATD治療。需適當(dāng)補(bǔ)碘以供小兒所需,每天250ug。
 
甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳:①首選PTU,因?yàn)榘胨テ诙?,乳汁濃度低;②甲硫咪唑可以選用;③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用,距離下次哺乳時(shí)間4小時(shí);④分次服用,減少乳汁中藥物濃度。
 
甲亢危象搶救
 
1、抑制甲狀腺激素合成:首選PTU,首劑600mg,后200mgtid口服,癥狀減輕后改一般治療劑量。
 
2、抑制甲狀腺激素釋放:服用PTU后1-2小時(shí)加用復(fù)方碘溶液,或碘化鈉。
 
3、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3,抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合:(PTU、碘劑、β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素),鹽酸普萘洛爾30mgq6h口服,氫考100mgq6-8h加入液體中靜滴。
 
4、降低血甲狀腺素濃度:必要時(shí)血液透析。
 
5、支持治療及對(duì)癥治療。
 
甲狀腺結(jié)節(jié)
 
治療方法:基本治療措施有隨訪觀察、外科手術(shù)、酒精介入療法、放射性碘治療、激光凝固治療、射頻消融治療、甲狀腺激素抑制療法。
 
TSH抑制治療:不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié);可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用;如要使用,目標(biāo)為T(mén)SH部分抑制。副作用:長(zhǎng)期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢,心血管不良反應(yīng)以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低。
 
甲狀腺良性結(jié)節(jié),定期隨訪。第一年每3-6個(gè)月復(fù)查一次超聲;若結(jié)節(jié)無(wú)變化,第二年開(kāi)始6-12個(gè)月復(fù)查一次。隨訪中若出現(xiàn)局部壓迫癥狀,如氣道或消化道壓迫,結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)快,超聲有惡性可能表現(xiàn)等,則建議患者手術(shù)治療。
 
術(shù)后處理:①甲狀腺全切術(shù):術(shù)后立即L-T4補(bǔ)充,并定期隨訪甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除:隨訪甲狀腺功能,發(fā)現(xiàn)甲減時(shí)補(bǔ)充L-T4。③甲狀旁腺損傷:補(bǔ)充鈣劑和維生素D。
 
亞急性甲狀腺炎
 
治療:輕癥者,非甾體抗炎藥,療程2周。重癥者,糖皮質(zhì)激素,初始潑尼松20-40mg/日,維持1-2周,緩慢減少劑量,總療程不少于療程6-8周。過(guò)快減量、過(guò)早停藥會(huì)使病情反復(fù)。
 
無(wú)痛性甲狀腺炎
 
治療:避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。β-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程,并不能預(yù)防甲減的發(fā)生,一般不主張使用。
 
產(chǎn)后甲狀腺炎
 
治療:多數(shù)病例呈自限性過(guò)程。甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù),甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β受體阻滯劑等對(duì)癥治療。甲減期血清TSH<10mIU/L時(shí)不需要甲狀腺激素的替代治療,可自行恢復(fù)。一旦發(fā)生持續(xù)性甲減,應(yīng)及時(shí)治療,如果計(jì)劃再次妊娠,按妊娠甲減處理。
 
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)
 
治療:小劑量左甲狀腺素鈉片或甲狀腺素片。
 
甲狀腺腺瘤
 
治療:手術(shù)為主。
 
甲狀腺癌
 
治療:手術(shù)治療和非手術(shù)治療。
 
非手術(shù)治療包括:①放射治療;②內(nèi)分泌治療:所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終身服用甲狀腺素,以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側(cè)甲狀腺術(shù)全切除術(shù)后的患者,也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者,亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。長(zhǎng)期接受TSH抑制治療的患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D。監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療:TSH目標(biāo)值,低?;颊邽?.1-0.5mIU/L;高?;颊撸?.1mIU/L。③化學(xué)藥物治療:化療對(duì)甲狀腺癌的治療很不理想,僅作為姑息治療或其他手段無(wú)效后的嘗試治療。常見(jiàn)的化療藥物有絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、多柔比星。
 
藥物與甲狀腺關(guān)系:
 
胺碘酮:胺碘酮含碘豐富,服用200-600mg/d的胺碘酮相當(dāng)于服碘75-225mg/d。在治療過(guò)程中,患者心率增快,心律紊亂再度出現(xiàn)要考慮胺碘酮性甲亢的可能。
 
干擾素:干擾素廣泛應(yīng)用于肝炎治療。少部分病人使用干擾素后會(huì)并發(fā)自身免疫甲狀腺病變。使用干擾素治療前應(yīng)評(píng)價(jià)甲狀腺功能,治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)甲功。
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