頸部淋巴結是你有我有大家都有的。作為人體免疫體系的重要崗哨部分，頸部淋巴結不管腫或是不腫，它就在那里，不生不滅……；

淋巴結會隨著機體狀況的變化而大大小小。而頸部淋巴掌管著頭頸、咽喉部，也包括部分胸肺組織的免疫反應，當這些部位出現問題時，淋巴結作為免疫反應的一個個崗哨，也就high起來了，通俗上說也就“腫了”。

遇到部分患者的詢問，我一般會問“最近有感冒咳嗽嗓子癢咽痛牙痛牙齦出血各種上火么？”我知道你一定有的，畢竟我問的這么全面。但事實卻是，這些問題的確都會導致頸部淋巴結腫大。每次我都能找到自己作為反面例證“看，我嘴角爛了（感冒了、牙痛了、上火了、麻小吃多了、串擼多了），我這脖子淋巴結比你還要大，低頭都會疼”。所以，遇到頸部淋巴結腫大，先不要擔心，做個超聲看看再說。

另外，不要讓我給你開CT、核磁了。看頸部淋巴結，只選對的，不選貴的。對付頸部淋巴結，超聲既能看大小、形態(tài)，又能透視內部結構--首選，沒有其二。

規(guī)范的超聲會對淋巴結有個詳細的描述，其中有些征象是有轉移淋巴結可能的，比如說：

1、淋巴結呈圓形或類圓形，長徑/短徑＜2；

2、邊界不清；

3、淋巴結融合；

4、內部回聲不均勻，髓質結構不清；

5、淋巴門結構破壞；

6、點狀強回聲；

7、內部豐富血流信號；

8、液化……

這些征象出現了不能說就一定是轉移淋巴結，但這些征象出現越多，是轉移淋巴結的可能性就越大。另外，有經驗的超聲醫(yī)生也有可能通過一兩個典型的征象就能準確的判斷出是不是轉移。但若淋巴結完全沒有這些惡性征象，那是個良性淋巴結的可能性就很大了，即便明顯增大，也可能就是我上面提到的各種炎癥所導致的反應性改變而已。

另外，據我們觀察，甲狀腺癌患者術后，多數人的淋巴結會稍大一點點，而且容易出現頸部及咽喉部的炎癥導致淋巴結腫大，雖然原因不明，但也是正常的反應性改變，并非轉移。

那么，如果超聲檢查發(fā)現了上述的轉移淋巴結征象，或者說超聲醫(yī)生已經確定就是轉移淋巴結了，怎么辦？是手術醫(yī)生給漏了么？

首先，手術醫(yī)生會根據術中所見，盡量的清除轉移淋巴結，但有幾種情況可能導致殘余。

其一，不可能將頸部淋巴結全部切除了，淋巴結作為免疫系統的重要哨兵，是不能一掃而光的。且淋巴結還是淋巴液引流路徑上的驛站，如果都切沒了，那么淋巴液就不能回流，會引起頭部的淋巴水腫等更大的麻煩。所以醫(yī)生只能在盡可能切干凈轉移淋巴結與盡可能減少損傷之間做權衡。

其二，轉移淋巴結太多；當轉移淋巴結太多，范圍太廣泛時，可能很難切除干凈，畢竟，頸部有四百多個淋巴結，即便手術視野最干凈的醫(yī)生，也可能會遺漏邊邊角角不容易發(fā)現的淋巴結；另外有部分轉移淋巴結可能會有嚴重的粘連，并不能完全切除掉。

其三，淋巴結術前術中并不能判斷肯定是轉移淋巴結；術中醫(yī)生是在直視下工作，有些淋巴結外型上看是沒有轉移特征的，但內部可能已經有極少量的腫瘤細胞生長了，即便加上術前的影像學檢查與術中的各種淋巴結示蹤技術，目前也不可能100%判斷淋巴結是否為轉移性質。

手術是治療環(huán)節(jié)中最重要的步驟，就像做衛(wèi)生“掃地”，可以掃得特別干凈，但也可能有部分頑漬殘留，那就需要我們用其他方法來“拖地”了，比如說碘治療精確的靶向去尋找甲狀腺腫瘤細胞。

如果超聲醫(yī)生都已經表示是“轉移淋巴結”或者“可疑轉移淋巴結”，那怎么辦？

對于可疑轉移的淋巴結，我們不能只靠一次超聲來看結構。

其一，術后或者碘治療之后的局部炎癥和損傷，可能造成假陽性。這時候淋巴結可能在超聲上表現為可疑惡性征象，若超聲醫(yī)生不了解近期的治療史，可能會給出偏陽性的結論。所以我們通常不建議在術后或者治療后3個月內做超聲檢查，即便是這個時候有發(fā)現可疑征象，觀察一段時間看看變化更合適。

其二，已經做過放射性碘治療后的轉移淋巴結，不一定還有腫瘤活性。比如部分轉移淋巴結經過術后的碘治療，淋巴結內的腫瘤細胞得到了殺滅，已經沒有腫瘤活性，或者腫瘤活性很低，就像一個搬走了人的舊房子，房子里面空了，但空的舊房子卻一直還在，不會消失。這種情況是可以長期觀察的，只要沒有腫瘤活性殘余或者復發(fā)的征象，也就只是個結構曾經被破壞的淋巴結而已。

---對策---

首先，我們可以動態(tài)觀察超聲的變化；炎性的淋巴結會動態(tài)的變大變小并恢復正常結構，通常術后及碘治療3個月后的超聲能較合適的觀察淋巴結的結構，減少炎癥損傷的干擾。

另外，我們可以結合甲狀腺球蛋白或碘顯像等來判斷有無腫瘤活性。

若在服用優(yōu)甲樂抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白仍升高，提示有腫瘤活性存在；

若在服用優(yōu)甲樂抑制TSH在低水平的前提下，甲狀腺球蛋白很低，但超聲強烈提示有轉移淋巴結可能，則可以停用優(yōu)甲樂，在TSH升高的前提下觀察甲狀腺球蛋白的程度，若明顯升高，則提示有腫瘤活性存在；

另外也可以在停用優(yōu)甲樂將TSH升高的前提下做碘顯像，觀察有無攝碘的淋巴結，直觀的判斷有無淋巴結轉移。

如果綜合判斷后，仍提示有轉移淋巴結存在，在有手術指征的前提下，還是首選手術清掃轉移淋巴結；若無手術指征，可以采取碘治療的方式減滅腫瘤，再加上服用優(yōu)甲樂抑制TSH水平來抑制腫瘤活性，對于分化型甲狀腺癌這種較溫和的腫瘤，是可以長期將腫瘤活性抑制在較低水平的。所以，不是所有人都需要去進一步手術切除的。

當然，具體到不同患者，還有更多的細節(jié)需要考慮和衡量。但總的來說，對于分化型甲狀腺癌術后及碘治療后腫大淋巴結的判斷與治療決策，不是單純靠一個檢查來孤立判斷的，需要綜合考慮和評估后再做決定。

還是老生常談一個反復提到的觀點：分化型甲狀腺癌比較溫和，部分可以達到臨床治愈的效果；即便是部分有腫瘤殘余者，多數都可以在專業(yè)醫(yī)生的指導下作為一個慢性病來管理，與高血壓、糖尿病一樣，無需有太多壓力。