現(xiàn)如今，關(guān)于“甲狀腺結(jié)節(jié)”的咨詢疑問(wèn)量都在飛速攀升。多數(shù)患者沒(méi)有任何癥狀，只是手拿一張體檢報(bào)告單，急切地詢問(wèn)：甲狀腺結(jié)節(jié)是什么?。繉?duì)健康有影響嗎？會(huì)惡變嗎？怎樣治療？為此我們總結(jié)了在甲狀腺結(jié)節(jié)診療過(guò)程中遇到的幾大常見(jiàn)問(wèn)題…

1、患病率為何急劇“升高”？

甲狀腺結(jié)節(jié)是出現(xiàn)在甲狀腺內(nèi)部的異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊。最新調(diào)查顯示，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率已高達(dá)30%，從數(shù)字上，我們似乎很容易得出患病率在急劇升高的結(jié)論。有人猜測(cè)這是環(huán)境污染帶來(lái)的惡果，但除了極少數(shù)輻射異常地區(qū)，如核泄漏后的切爾諾貝利、日本福島，目前還找不到甲狀腺結(jié)節(jié)與我們周遭環(huán)境有確切關(guān)系的證據(jù)。

還有人認(rèn)定這是長(zhǎng)期食用碘鹽所致。過(guò)量碘攝入固然有可能誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，可是碘鹽只提供人體日常所需碘量，少量多余碘很容易經(jīng)尿排出，即使在沿海等富碘地區(qū)，也基本不會(huì)造成“碘過(guò)量”。反而臨床上不乏一些家長(zhǎng)自作主張改用無(wú)碘鹽，結(jié)果導(dǎo)致幼兒碘缺乏性甲狀腺腫的發(fā)生。

結(jié)論

甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的“升高”，應(yīng)更多歸功于健康體檢制度的完善和超聲等檢查手段的普及。是檢出率的提高，使得長(zhǎng)期處在深宅大院里的微小結(jié)節(jié)更容易被發(fā)現(xiàn)、從而大白于天下。

2、如何看懂甲狀腺超聲報(bào)告單？

對(duì)于所有已知或懷疑存在結(jié)節(jié)的患者，都推薦進(jìn)行甲狀腺及其周圍淋巴結(jié)的超聲檢查。超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別能力，甚至優(yōu)于CT與磁共振。但是，面對(duì)超聲報(bào)告單里聱牙詰屈的文字描述：結(jié)構(gòu)、回聲、邊界、鈣化、局灶、縱橫徑…不要說(shuō)普通大眾，很多非?？漆t(yī)生都難于區(qū)別判斷。為了能讓報(bào)告通俗易懂，超聲醫(yī)生參照經(jīng)典的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類法，提出了甲狀腺超聲分類系統(tǒng)(TI-RADS)：

TI-RADS1級(jí)：正常甲狀腺；

TI-RADS2級(jí)：良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)0％)低或無(wú)回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；

TI-RADS3級(jí)：可能良性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)<5％)混合性回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣完整；

TI-RADS4級(jí)：可疑惡性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)5％~80％)可再細(xì)分為4a、4b、4c亞型，實(shí)性或混合性回聲結(jié)節(jié)，粗/微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，形態(tài)不規(guī)則；

TI-RADS5級(jí)：高度可疑惡性結(jié)節(jié)(惡性風(fēng)險(xiǎn)>80％)等或低回聲結(jié)節(jié)，無(wú)明顯包膜，多發(fā)微小鈣化灶，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富；

TI-RADS6級(jí)：活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)，極低回聲結(jié)節(jié)，無(wú)包膜，邊緣不規(guī)整，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，伴微小鈣化灶或周邊型粗鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

能讓非專業(yè)人士一分鐘讀懂甲狀腺超聲報(bào)告，這是TI-RADS的突出優(yōu)點(diǎn)，但也是它難以克服的內(nèi)在不足——由于分類方法過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，沒(méi)有考量結(jié)節(jié)直徑等重要風(fēng)險(xiǎn)因子，對(duì)多種良性表現(xiàn)做加權(quán)評(píng)分，導(dǎo)致不少良性結(jié)節(jié)評(píng)級(jí)過(guò)高，患者不得不接受更多本無(wú)必要的檢查、甚至治療。

結(jié)論

TI-RADS固然方便，但無(wú)法取代?？漆t(yī)生對(duì)超聲報(bào)告的審讀。

3、CT/核磁共振檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)沒(méi)價(jià)值？

甲狀腺超聲是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，其鑒別價(jià)值優(yōu)于CT與磁共振。但這里要強(qiáng)調(diào)，甲狀腺CT/磁共振并不能被超聲完全取代。對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的一些特殊表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)粗鈣化，由于鈣化灶會(huì)使聲波信號(hào)顯著衰減，超聲的檢查效果被大打折扣。而CT卻不存在聲衰減限制，能清晰顯示鈣化灶的大小、形態(tài)以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。另外，在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的術(shù)前評(píng)估時(shí)，CT和磁共振能更好地顯示結(jié)節(jié)與周圍組織的解剖關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)時(shí)比超聲更具優(yōu)勢(shì)。在評(píng)估較大轉(zhuǎn)移灶、有周圍組織侵犯的甲狀腺癌時(shí)，強(qiáng)化CT和磁共振也具有重要價(jià)值。

結(jié)論

甲狀腺CT/磁共振并不推薦用于結(jié)節(jié)的常規(guī)篩查和評(píng)估，但在一些特殊情況下仍具有不可替代的診斷價(jià)值。患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇適合、經(jīng)濟(jì)的檢查方法。

4、細(xì)針穿刺活檢是確診結(jié)節(jié)的終極武器？

無(wú)論是最重要的甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無(wú)法最終確診“惡性結(jié)節(jié)”，而只能做出“可疑惡性”或“高度可疑惡性”的推測(cè)。想得到確切結(jié)果，還得靠超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，取得結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理活檢，這是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施穿刺，患者只需要承受輕微創(chuàng)傷、承擔(dān)較低費(fèi)用，卻可以大大減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)。無(wú)論從臨床實(shí)際、還是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)出發(fā)，都是非常“合算”的選擇。

但是，穿刺畢竟也是一種有創(chuàng)操作，需要在滿足以下指征方可實(shí)施：

1.結(jié)節(jié)直徑大于1cm；

2.直徑小于1cm，同時(shí)合并下列情況：童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史、超聲檢查懷疑惡性、伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常、PET顯像陽(yáng)性、降鈣素水平異常升高。

我們還必須清醒認(rèn)識(shí)到，這些指征只是實(shí)施穿刺的必要、而非充分條件。例如，對(duì)于結(jié)節(jié)直徑大于1cm、但超聲檢查明確提示良性者，完全可以保持隨訪、定期復(fù)查超聲，而并非一定要做穿刺。甲狀腺超聲下的某些特殊“大結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)”，甚至可能還是穿刺的禁忌證。

以“咽食管憩室”為例，它本來(lái)只是食管的囊狀突起，但由于位置緊鄰甲狀腺組織，其超聲表現(xiàn)很像一個(gè)直徑大、高回聲、伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)。此時(shí)如果不注意鑒別而貿(mào)然穿刺，就可能使食管中的有菌物質(zhì)進(jìn)入頸部軟組織和甲狀腺，造成嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，還需要提醒的是：甲狀腺穿刺可能會(huì)由于穿刺操作、細(xì)胞學(xué)報(bào)告系統(tǒng)等原因，出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果，仍然需要接受醫(yī)生的定期隨訪。

結(jié)論

甲狀腺細(xì)針穿刺是確診結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要嚴(yán)格把握指征，并考慮“假陰性”的可能。

5、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)需要治療嗎？

如果甲狀腺結(jié)節(jié)被確診為惡性，那就是甲狀腺癌?？箵舭┌Y最重要的辦法不就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為何會(huì)有此一問(wèn)呢？和其它惡性腫瘤一樣，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌當(dāng)然也需要及時(shí)處理。不同之處在于，多數(shù)甲狀腺癌惡性程度低、生長(zhǎng)緩慢、很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，有的甚至伴隨宿主終生而不引起任何臨床后果。

有鑒于此，對(duì)于日益增多的甲狀腺癌患者，醫(yī)生的應(yīng)對(duì)措施更加個(gè)體化，總體治療策略趨于保守、謹(jǐn)慎和規(guī)范，對(duì)于局灶微小的低危險(xiǎn)度甲狀腺乳頭狀癌，甚至主張不予治療。而不是像過(guò)去那樣，一味積極進(jìn)行手術(shù)切除、術(shù)中淋巴結(jié)清掃和術(shù)后同位素碘“清甲”。

結(jié)論

新的甲狀腺癌治療理念主張綜合評(píng)估，避免和減少不必要的手術(shù)，但絕非不聞不問(wèn)、任其進(jìn)展。