甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近十年來全球發(fā)病率穩(wěn)步上升，且多發(fā)于女性，居女性患者惡性腫瘤發(fā)病率第三位[1]。甲狀腺癌最常見的組織類型有四種：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。針對(duì)不同的病理類型，其手術(shù)治療方案不一樣。

國(guó)內(nèi)外常用的手術(shù)治療方式主要包括單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部切除或次全切除術(shù)、全/近全甲狀腺切除術(shù)[2][3]。合理的腺體切除范圍可有效的降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[4]。

由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌患者中常見，清掃淋巴節(jié)在治療甲狀腺癌手術(shù)中非常重要，但對(duì)于甲狀腺癌患者是否需進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃一直存在爭(zhēng)議[5,6]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀腺癌手術(shù)方式向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展。內(nèi)鏡輔助手術(shù)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)和術(shù)中甲狀旁腺激素測(cè)定等各項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)，提高了甲狀腺癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，保證了手術(shù)的成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1、全/近全甲狀腺切除術(shù)

此術(shù)式是日本及歐美國(guó)家治療甲狀腺癌的主要方法，我國(guó)亦經(jīng)常采用。2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）指南中指出癌灶大于4cm、明顯的腺體外侵犯(cT4)、臨床上有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN1)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(cM1)者應(yīng)行腺體全切或近全切，對(duì)于癌灶大于1cm且小于4cm、無腺體外侵犯的cN0者可以采取腺體全切、近全切或單側(cè)腺葉切除[3]。

對(duì)于甲狀腺濾泡狀癌，由于其易侵犯血管，易轉(zhuǎn)移，因此臨床應(yīng)該采用全甲狀腺切除術(shù)。該種手術(shù)方式便于術(shù)后采用131I檢查復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及治療，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高生存率，并避免二次手術(shù)的并發(fā)癥。但是全/近全甲狀腺切除術(shù)后，患者將不可避免地發(fā)生永久性甲減，術(shù)后12%-14%的患者甲狀旁腺功能受損，永久性缺鈣率為35.5%，喉返神經(jīng)損傷的概率增大。

2、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)

國(guó)內(nèi)外甲狀腺診治指南均建議對(duì)于癌灶小于1cm、沒有腺體外侵犯、臨床上無明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)的患者，若無明確的對(duì)側(cè)切除指征，可采取單側(cè)腺葉切除術(shù)治療；這類小的、單發(fā)的、腺體內(nèi)癌灶，且患者無頭頸部放射史、無家族性甲狀腺癌史、且臨床未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只需進(jìn)行單側(cè)腺葉切除[2][3]。該種手術(shù)方式可減小術(shù)后并發(fā)癥，減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，保留甲狀腺功能，且術(shù)后對(duì)側(cè)腺葉癌變復(fù)發(fā)率低，即使出現(xiàn)癌變，再次手術(shù)也不困難。但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，且不利于術(shù)后131I治療。對(duì)于初診時(shí)存在多發(fā)病灶的患者，采用此術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致治療不徹底，給患者留下潛在病灶[7]。

3、單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺葉大部切除或次全切除術(shù)

目前國(guó)內(nèi)臨床上普遍采用此手術(shù)方式，其在較大程度上切除可能存在的對(duì)側(cè)甲狀腺微小囊腫，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率；若對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉再次出現(xiàn)癌腫，無需手術(shù)切除，用131I消除殘留腺體即可；并發(fā)癥發(fā)生率較低，和單側(cè)腺葉切除術(shù)比較無明顯差異。2016年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)（CATO）頒布《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，共識(shí)指出對(duì)于微小乳頭狀癌原發(fā)灶的術(shù)式臨床上通常采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的切除方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除[8]。

4、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在甲狀腺癌患者中常見，超聲檢查的陽(yáng)性率達(dá)30%，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和死亡率增高的危險(xiǎn)因素[9]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多發(fā)于頸部中央?yún)^(qū)，但28-33%的患者在術(shù)前或術(shù)中檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例相對(duì)高，因此，國(guó)內(nèi)傾向于對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。而國(guó)外只針對(duì)cN0的進(jìn)展期（T3、T4）或者較晚期的患者進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

另外，對(duì)于較?。═1、T2）、非侵襲性、cN0的乳頭狀癌患者，或大部分濾泡狀癌患者，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍然是非常高的，國(guó)內(nèi)傾向于進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而國(guó)外對(duì)此類患者只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。

5、內(nèi)鏡切除手術(shù)

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)在甲狀腺治療領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展迅速。在內(nèi)鏡輔助下不僅可完整地將甲狀腺腺葉切除，還可清掃甲狀腺中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)，既可以完整地切除病灶又具有美容、微創(chuàng)的特點(diǎn)，在甲狀腺癌的治療中起著越來越重要的作用[10]。但國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)內(nèi)鏡是否能完全達(dá)到無瘤技術(shù)的要求、對(duì)腔鏡盲區(qū)如Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)不能徹底清掃也存在著諸多質(zhì)疑。而且內(nèi)鏡的技術(shù)要求較高，操作醫(yī)師培訓(xùn)周期較長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用較高，不能完成根治性頸部淋巴結(jié)清掃，這些缺點(diǎn)也制約著內(nèi)鏡在甲狀腺癌手術(shù)中的推廣應(yīng)用。

6、小結(jié)

雖然在治療甲狀腺癌的手術(shù)方法上，美國(guó)的主流學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是一律采用全切術(shù)，可以有效預(yù)防雙側(cè)病變，提高預(yù)后效果和生存率。但是大量研究表明，雙側(cè)病變的發(fā)生率不高、全切術(shù)和次全切術(shù)的生存率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯差異、全切術(shù)對(duì)患者的傷害較大預(yù)后不理想。因此要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，給予甲狀腺癌患者科學(xué)的評(píng)估和合理、規(guī)范、個(gè)體化的治療，減少了治療不足和治療過度的發(fā)生。

未來甲狀腺癌手術(shù)的研究方向是提高療效，盡可能減少手術(shù)破壞性，保證患者術(shù)后各項(xiàng)功能正常，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量。手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心，各項(xiàng)外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來福音，相信這些新技術(shù)的應(yīng)用可進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)瘢痕，改善患者的生活質(zhì)量，提高滿意度等。