甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近十年來甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌全球發(fā)病率穩(wěn)步上升。目前國內(nèi)甲狀腺癌整體規(guī)范化診治水平已明顯提升，在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的時代如何更好的把握診治標(biāo)準(zhǔn)以及最新進(jìn)展，避免臨床上診斷治療不足及過度現(xiàn)象的發(fā)生仍需努力。分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC）。PTC占甲狀腺癌的90%左右，而FTC占5%左右。分化型甲狀腺癌（DTC）發(fā)病人數(shù)攀升、早期病人比例增加以及乳頭狀癌構(gòu)成比上升已經(jīng)成為目前國內(nèi)分化型甲狀腺癌臨床流行病學(xué)最主要的三大特征[2]。目前，DTC的主要治療方法包括手術(shù)治療、術(shù)后131I輔助消融治療、促甲狀腺激素(TSH)抑制治療[3]和分子靶向治療等。

1、手術(shù)治療

DTC的治療首選手術(shù)治療。DTC甲狀腺切除術(shù)主要包括甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)和全/次全甲狀腺切除術(shù)[3]以及甲狀腺周圍淋巴結(jié)的清除術(shù)，其中次全甲狀腺切除術(shù)由于復(fù)發(fā)率較高在臨床中基本不再采用。全甲狀腺切除術(shù)可徹底清除病變部位，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，有效控制病灶的轉(zhuǎn)移。近年來，內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)是臨床上較為先進(jìn)的治療甲狀腺癌的手術(shù)方法，但內(nèi)鏡技術(shù)不能切除較大的腫瘤，且能否對淋巴結(jié)徹底清掃仍存在諸多質(zhì)疑。機器人甲狀腺手術(shù)近年來也在逐漸開展，其治療效果優(yōu)于內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)，但手術(shù)費用較高，制約著其臨床的推廣普及。

對于晚期分化型甲狀腺患者，在可能的情況下，應(yīng)當(dāng)爭取手術(shù)切除腫瘤組織，降低腫瘤負(fù)荷，切勿放棄手術(shù)治療。

2、放射性碘治療

放射性碘治療主要用于DTC術(shù)后的患者。自Seidlin等[4]首次報道131I用于治療DTC以來，經(jīng)過多年的發(fā)展，131I治療已成為甲狀腺癌術(shù)后的重要輔助治療方法，在臨床上廣泛應(yīng)用。但1/3的晚期DTC患者，由于轉(zhuǎn)移性病變對碘的親和力較低，導(dǎo)致131I治療無效[5]。近年來，對甲狀腺癌中的鈉/碘轉(zhuǎn)運體（NIS）基因的研究正在進(jìn)行中，研究最多的是維甲酸（RA），RA能增加鈉/碘轉(zhuǎn)運體的表達(dá)，刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞對放射性碘的攝取，利用這種特性在臨床上可采用RA輔助和增強放射性碘對DTC及其轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行診斷和治療[6]。

目前，NIS基因已可以人工克隆，其研究成果可極大地提高放射性碘治療的療效。然而，用RA治療不能增加晚期甲狀腺癌患者放射性碘吸收，因此，甲狀腺晚期患者不推薦使用RA。

3、促甲狀腺激素(TSH)抑制治療

TSH抑制治療是指DTC術(shù)后給予患者超過生理需求量的甲狀腺素，抑制垂體TSH分泌，抑制DTC細(xì)胞的生長，減少TSH依賴性甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[7]。TSH抑制治療已成為甲狀腺癌術(shù)后治療的重要組成部分。文獻(xiàn)報道，TSH抑制治療可使患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率降低至18%，復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險下降27%，顯著提高DTC患者的總體生存率[8]。目前臨床多使用左旋甲狀腺素片阻斷TSH以達(dá)到抑制腫瘤生長和發(fā)展的目的，但術(shù)后長期服用過量的TSH抑制劑會引起亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)、骨密度下降、心臟功能障礙等不良反應(yīng)，存在較大的潛在危害。

因此，TSH抑制治療應(yīng)該綜合腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險和甲狀腺素治療的不良反應(yīng)風(fēng)險，制定個體化的TSH抑制治療。如果患者復(fù)發(fā)風(fēng)險低，而甲狀腺素治療不良反應(yīng)風(fēng)險高，則可采用放寬的TSH抑制進(jìn)行治療[9]。近年來，NeumannS等開發(fā)的小分子TSH受體激動劑阻斷TSHR信號通路，比單純TSH抑制治療更為有效。

4、分子靶向治療

分子靶向治療已成為治療晚期甲狀腺癌的新方法。研究表明，ret基因、ras基因、BRAF基因和VEGF基因等與甲狀腺癌發(fā)病密切相關(guān)，為分子靶向治療奠定了基礎(chǔ)。70%的甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是由BRAF突變、RAS突變及RET/PTC基因重排引起的[10]。在甲狀腺濾泡癌(FTC)中，RAS點突變和PPARγ/PAX8基因重排產(chǎn)生PPFP融合基因是最常見的致癌基因改變，PTEN缺失/突變、PIK3CA突變和IDH1突變也是引起FTC的原因[11]。

針對這些信號激酶的小分子抑制劑成為靶向治療的熱點。研究表明，以索拉非尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑具有良好的療效和安全性，有望在未來得到更為廣泛的臨床應(yīng)用。其他包括p53、HIF-1α、Wnt/β-catenin、microRNA、NF-κB、PI3K等相關(guān)基因與甲狀腺癌的關(guān)系正處于研究階段[12]。目前，甲狀腺癌的分子靶向治療多以抑制腫瘤新生血管為主，促血管生成因子如VEGF和PDGF的靶向治療成為DTC新型治療發(fā)展的重要策略[13,14]。隨著臨床試驗的開展，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了多種針對以上因子的分子靶向治療藥物，如阿西替尼、舒尼替尼等。近年來，甲狀腺癌的靶向治療從抑制腫瘤新生血管形成，逐步轉(zhuǎn)向針對甲狀腺癌特異性基因突變及聯(lián)合藥物治療。

5、未來發(fā)展趨勢

雖然臨床上治療DTC的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，外科手術(shù)仍然是主要手段，但需酌情選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式，既要徹底清除病灶，又要避免不必要的過度治療，個體化的綜合治療是發(fā)展趨勢。手術(shù)的發(fā)展將會向著微創(chuàng)、病灶切除精準(zhǔn)干凈、神經(jīng)血管損傷小的方向發(fā)展。TSH抑制治療、放射性碘治療目前的應(yīng)用地位僅次于手術(shù)治療，隨著技術(shù)的發(fā)展，這兩項技術(shù)會更加成熟，療效更加顯著。DTC的分子靶向治療雖然起步較晚，但臨床研究中發(fā)現(xiàn)的新的分子靶點越來越多[15]。分子靶向治療可以在減少正常細(xì)胞組織損傷的前提下治療DTC，極大地提高DTC患者的生存質(zhì)量，是治療晚期難治性分化型甲狀腺癌的未來方向。