甲狀腺功能減退癥（甲減）是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，甲狀腺激素的缺乏可以引起機(jī)體代謝下降而表現(xiàn)出全身多系統(tǒng)多器官的復(fù)雜癥狀，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)較為突出。

病例

患者，女，因咳嗽半個(gè)月余，發(fā)熱2天，發(fā)現(xiàn)心包積液1天入院。入院前半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，痰少。2天前發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，抗感染治療發(fā)熱仍反復(fù)。1天前胸片：心影增大。心超：心包積液中量。胃口欠佳，大便干結(jié)，5～6天/次。查體：精神欠佳，反應(yīng)稍遲鈍，顏面輕度水腫，雙側(cè)頸部及腹股溝可觸及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，可活動(dòng)，無(wú)觸痛；咽紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率100次/分，律齊，心音低。

【診療過(guò)程】

血常規(guī)：WBC8.3×109/L，N79%，L20%；風(fēng)濕四項(xiàng)、血結(jié)核DNA、EB病毒DNA、咽拭子支原體DNA、血支原體DNA、抗核抗體等均陰性。心超：心包積液（中量）。心電圖：竇性心律，不完全右束支阻滯，廣泛T波改變。胸片：支氣管炎表現(xiàn)，心影稍增大。心肌酶正常。初步診斷：心包積液（中量）；支氣管炎。因心包積液量不多，患者無(wú)氣促、煩躁等心功能不全表現(xiàn)，未行心包穿刺。但急性感染癥狀明顯，考慮感染性心包炎，甲潑尼龍靜滴減輕心包炎性反應(yīng)，抗感染及利尿等對(duì)癥治療。幾日后未再發(fā)熱，復(fù)查心超：心包積液基本同前。進(jìn)一步完善甲狀腺功能：FT30.37pmol/L（正常值3-10pmol/L），F(xiàn)T41.16mmol/L（正常值9-25pmol/L），TSH：＞150uIU/mL極度增高（正常值0-9uIU/mL）?？紤]甲減，修正診斷為：先天性甲減性心包積液；先天性甲減；支氣管炎。予左旋甲狀腺素片替代治療。幾日后病情好轉(zhuǎn)，顏面水腫稍減輕。復(fù)查心超：心包積液（少量），較前明顯吸收。

診斷思路

該患者入院時(shí)有咳嗽、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀，首先與感染性心包積液鑒別，主要是細(xì)菌性和結(jié)核性心包積液，實(shí)驗(yàn)室檢查不支持。其次與非特異性心包積液鑒別：一般非特異性心包積液急性起病，積液量多，患者常有明顯胸痛、煩躁及舒張功能不全等臨床表現(xiàn)，且疾病有自限性，激素治療效果好，與該患者情況不符，不支持。同時(shí)，患者心包積液癥狀不典型，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變或心臟壓塞癥狀，當(dāng)急性感染得到控制后，心包積液仍無(wú)好轉(zhuǎn)，結(jié)合患者長(zhǎng)期便秘、活動(dòng)少、反應(yīng)差、顏面水腫，甲狀腺功能檢查證實(shí)為嚴(yán)重甲減，予甲狀腺激素替代治療后心包積液顯著減少，故診斷為甲減性心包積液。

易誤診的甲減性心包積液

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足導(dǎo)致機(jī)體代謝活動(dòng)下降的臨床綜合癥。甲減作為一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，雖然病變的靶器官在甲狀腺，但TH的缺乏可以引起機(jī)體代謝下降而表現(xiàn)出全身多系統(tǒng)多器官的復(fù)雜癥狀，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)較為突出。心包積液是甲減心的一個(gè)重要表現(xiàn)，但多數(shù)患者顯亞臨床進(jìn)展，起病隱匿，癥狀復(fù)雜，而使心臟受累難以估測(cè)[1]，心包積液難以早期發(fā)現(xiàn)，患者常因偶然行胸片檢查發(fā)現(xiàn)就診，少數(shù)患者直到出現(xiàn)大量心包積液甚至心臟壓塞時(shí)才就診，臨床上容易出現(xiàn)漏診誤診。

甲減性心包積液的臨床表現(xiàn)

甲減性心包積液多為少量或中量積液，極少為大量心包積液，即使是大量心包積液，由于心包積液發(fā)展緩慢，很少出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變。其臨床特點(diǎn)是：

（1）起病隱匿。

（2）心尖搏動(dòng)減弱或消失。

（3）心臟增大，特別是中量心包積液以上。

（4）心率緩慢，此可與其他類(lèi)型心包積液鑒別。

（5）靜脈壓力不高，積液量往往與靜脈壓不成正比。

（6）心包積液為透明或淡黃色液體，蛋白含量高，細(xì)胞數(shù)少，呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。

（7）甲狀腺激素替代治療效果好，絕大多數(shù)心包積液不需要進(jìn)行穿刺引流治療。

診斷要點(diǎn)

甲減性心包積液尚無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床特征及輔助檢查是診斷本病的重要依據(jù)，排除其他原因引起的心包積液后即可診斷。診斷要點(diǎn)：

（1）有甲減的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

（2）心臟改變，主要依據(jù)為心臟擴(kuò)大、心包積液、心電圖多導(dǎo)聯(lián)T波改變或肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。

（3）排除其他心臟病。

（4）甲狀腺激素替代治療有效。甲減性心包積液在甲狀腺激素替代治療后多于2-12周恢復(fù)正常，大部分患者預(yù)后良好，在替代治療前需要評(píng)估心臟風(fēng)險(xiǎn)，避免冠脈缺血、心律失常等心臟事件發(fā)生。

臨床上對(duì)于類(lèi)似患者，需加強(qiáng)對(duì)甲減心包積液的認(rèn)識(shí)，特別是亞臨床期無(wú)特異性癥狀且出現(xiàn)心包積液患者，當(dāng)以下情況出現(xiàn)時(shí)需要考慮此?。?/p>

（1）心包積液生化無(wú)異常，細(xì)胞數(shù)不高，伴竇性心動(dòng)過(guò)緩。

（2）心包積液無(wú)明顯壓塞，無(wú)典型胸悶、煩躁氣促等。

（3）不能解釋的食欲降低，反應(yīng)遲鈍，怕冷，便秘等。

（4）心包積液無(wú)典型全身中毒癥狀，紅細(xì)胞沉降率不快，結(jié)核抗體陰性，無(wú)其他結(jié)核病灶，血常規(guī)不高，血脂增高者。疑似患者應(yīng)完善甲狀腺功能檢查，才不致誤診漏診。

心電圖表現(xiàn)常為竇性心動(dòng)過(guò)緩，P波及QRS波群低電壓，非特異性ST-T改變，QT間期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)阻滯也較常見(jiàn)。竇性心動(dòng)過(guò)緩是其特征性表現(xiàn)。心臟彩超對(duì)于甲減性心包積液有非常重要的診斷價(jià)值[2]，可見(jiàn)左心擴(kuò)大、心臟收縮或舒張功能降低等表現(xiàn)。由于臨床不典型，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察心超明確心包積液量在本例患者診斷中起到重要作用。甲狀腺功能檢查確診甲減是其診斷前提。

治療

診斷明確后對(duì)患者給予以甲狀腺素替代治療，并定期復(fù)查，會(huì)有不同程度的好轉(zhuǎn)。應(yīng)用時(shí)注意，甲減性心包積液時(shí)心臟對(duì)甲狀腺素高度應(yīng)激，使用過(guò)量可引起心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性增加，耗氧量增加，從而可誘發(fā)缺血性心臟病。因此，治療要從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，最適宜劑量應(yīng)以甲減和心包積液在臨床上得到控制，而且心臟能夠接受為準(zhǔn)。不能片面依靠血清T3、T4、TSH水平?jīng)Q定。